Contrôle sécurité sociale : vérités et mensonges sur un système répressif (1ère partie)

l'analyse de maître bessis

L’analyse d’activité des professionnels de santé constitue une des plus grandes sources d’inquiétude et de stress pour ceux qui en sont les victimes. Alors, sans aucune langue de bois, nous allons en disséquer les différentes phases afin que chaque praticien puisse en connaître les étapes et la finalité.

1. Comment se porte le choix du praticien sélectionné pour un contrôle ?

Il est évident que la Caisse1 ne procède pas par hasard à l’analyse d’activité d’un praticien. Afin de justifier de l’efficacité de son service, la Caisse sélectionne les praticiens qui vont être contrôlés. De nombreux critères influencent son choix. Ainsi, vont être ciblés :

- D’abord, les praticiens qui font l’objet d’une plainte de la part des patients. À partir d’un geste technique critiquable ou d’une cotation douteuse, les contrôleurs vont tenter de comprendre si les agissements du professionnel sont répétitifs. Si c’est le cas, un dossier est constitué et soumis à la hiérarchie ;

- Les chiffres d’affaires élevés : Lorsque le contrôle médical doit sélectionner un praticien, il consulte les tableaux statistiques qu’il possède afin de déterminer celui dont le nombre d’actes et/ou le chiffre d’affaires dépassent largement la moyenne. Une fois ce choix réalisé, le contrôleur obtient une « requête informatique » qui dépouille son activité. Des données issues de l’ordinateur sortent tous les cas qui pourraient être qualifiés de « suspects ». Ce n’est que lorsque cette base de données indique que le choix du thérapeute est pertinent que le contrôle s’opère ;

- Les cotations aberrantes : Toujours lors d’une recherche informatique, l’ordinateur des Caisses arrive à mettre en évidence les praticiens qui utilisent des cotations incohérentes ou visiblement non justifiées. Si par regroupement, ce praticien est considéré comme étant « intéressant », alors le contrôle est activé. Par exemple, la multiplication des cotations HBJB001 portant sur les « évacuations d’abcès parodontaux » rend visible le praticien ;

- Les praticiens déjà contrôlés constituent aussi une cible parfaite parce qu’ils seront qualifiés systématiquement de « récidivistes » si le second contrôle démontre des erreurs. D’autant que s’il a déjà été condamné lors d’une première procédure et si une partie de la sanction a été assortie du sursis alors la Caisse ciblera ce praticien pour obtenir une nouvelle sanction et la levée du sursis, ce qui constitue une seconde sanction ;

- Certains contrôles se font « sur commande » afin de perturber l’activité du praticien.

Il est bien entendu que cette liste n’est pas exhaustive, il ne s’agit que de donner des exemples.

2. La décision de contrôle :

Une fois le praticien sélectionné, des réunions s’organisent au sein des Caisses au niveau national, régional et local de façon à formaliser la décision. L’échelon national donnant son accord, la procédure de contrôle devient alors effective : mandat est donné au service du contrôle médical local de valider le dépouillement de l’activité du praticien déjà effectuée par les ordinateurs et de mettre en œuvre tous les moyens judiciaires pour conclure l’analyse d’activité afin que le travail des chirurgiens-dentistes conseils soit rentable pour les organismes sociaux.
Les services du contrôle médical de la Caisse local vont engager une fouille minutieuse de l’activité du praticien. L’ordinateur va analyser toutes les feuilles de soins émises pendant une période donnée et va en soustraire les cas les plus intéressants c’est-à-dire soit ceux qui portent sur des patients ayant eu un grand nombre de soins et de prothèses réalisés ou alors les cas correspondant à des cotations visiblement anormales. Une fois cette étape franchie, les dossiers sont étudiés puis sélectionnés. Le contrôle dentaire cible alors les patients qui seront convoqués dans son service, afin de constater les cotations et actes critiquables. Si des documents sont manquants pour parfaire le dossier de plainte, le contrôle dentaire établira alors la liste des pièces à réclamer au praticien. De même, si certains cas sont douteux, décision est prise de prendre des radiographies et/ou des photographies des patients convoqués. Suite à nos différentes procédures engagées contre ce système d’irradiation illégale des patients, différentes Caisses ont cessé de prendre des radiographies dites « administratives » au détriment de la santé des patients.

3. L’information du praticien de l’existence de l’analyse de son activité :

Cette phase préparatoire étant terminée, le contrôle médical adresse une lettre au praticien l’informant du déclenchement de son analyse d’activité sans lui faire connaître l’existence toutes les étapes précédant cette lettre d’information rédigée en ces termes :

LETTRE n° 1 du service médical de la Caisse :

« Cher confrère,

Conformément à ses missions, le service du contrôle médical peut procéder à l’analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires e l’Assurance Maladie en application de l’article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale.

Dans ce cadre, je vous informe que je suis amené à réaliser une analyse de votre activité professionnelle qui portera sur tous les éléments d’ordre médical et réglementaire qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’Assurance Maladie.

À ce titre et selon l’article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, je serai conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques. Vous trouverez en pièce jointe à ce courrier la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés dans ce cadre. Je me permettrai de vous solliciter si un complément d’information s’avérait nécessaire.

L’ensemble de l’analyse, qu’il y ait ou non constatation de non-respect des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, sera réalisé dans le respect de la charte d’engagements de l’Assurance Maladie. Celle-ci est accessible sur le site ameli.fr dans l’espace réservé à la profession à la rubrique « Textes de référence >Charte du contrôle de l’activité > Documents utiles ».
Si vous le souhaitez, vous pouvez demander à être entendu au cours de cette analyse.
À l’issue de cette analyse, conformément à l’article R.315-1-2 du Code de la sécurité sociale et à la charte d’engagements de l’Assurance Maladie sus citée, je vous en transmettrai les conclusions dans un délai de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données.

Veuillez agréer, Cher Confrère, l’expression de mes salutations distinguées ».

Sont joints à cet envoi, la copie des articles L. 315-1, R. 315-1-1 et R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale légitimant le contrôle du service dentaire de la Caisse

La Charte du praticien contrôlé comporte les stipulations suivantes :

CHARTE DU PRATICIEN CONTRÔLÉ

L’assurance maladie s’engage sur sept principes pour les contrôles-contentieux (en note en bas de page, la Charte précise : « Le contrôle-contentieux se définit comme l’ensemble des actions dont la finalité originelle est la rédaction d’un mémoire de saisine d’une instance de sanction ») réalisés par son service du contrôle médical.

Les engagements de l’Assurance Maladie sur les contrôles-contentieux réalisés par son service du contrôle médical sont destinés à favoriser la transparence des contrôles, le respect des personnes, les droits de la défense et le respect du contradictoire ;
Les contrôles-contentieux réalisés par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie ont pour objet de vérifier la réalité, la régularité au regard des textes réglementaires, l’intérêt médical et la qualité des traitements et des actes exécutés ou prescrits, qu’elle prend en charge. Ils portent sur tous les éléments d’ordre médical et réglementaire qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble de ces prestations.
Ces contrôles exercés par le service du contrôle médical s’inscrivent dans le cadre de la mission de service public de l’Assurance Maladie. Ils sont réalisés dans le respect des codes de déontologie des professionnels de santé et du secret professionnel.

  ° L’Assurance Maladie veille au respect du principe d’égalité de traitement des personnes dans les contrôles.
  ° L’Assurance Maladie s’engage à mettre en place une procédure permettant de prévenir les conflits d’intérêts entre le praticien-conseil chargé d’un contrôle et la personne contrôlée.
  ° L’Assurance Maladie s’engage à élaborer et actualiser un guide de procédure des contrôles-contentieux du service du contrôle médical, à le faire connaître notamment en le tenant à disposition auprès de chaque directeur régional du service du contrôle médical et en le publiant sur le site internet de l’Assurance Maladie.
  ° L’Assurance Maladie s’engage à favoriser la concertation et le dialogue avec les professionnels de santé, les établissements de santé et les assurés par l’application des procédures jointes en annexe.
  ° L’Assurance Maladie s’engage à ce que les contrôles soient réalisés avec compétence, rigueur et professionnalisme respectant les principes d’objectivité, de neutralité et d’impartialité.
° L’Assurance Maladie s’engage à ce que les praticiens-conseils chargés d’un contrôle observent une stricte réserve, soient circonspects dans leurs propos et s’interdisent d’intervenir dans la relation soignant soigné.
  ° L’Assurance Maladie s’engage à ce que les assurés soient informés par les praticiens-conseils du cadre du contrôle-contentieux dont ils font l’objet lorsque celui-ci porte sur leur propre responsabilité en matière de fraudes suspectées.

L’annexe jointe précise les procédures mises en œuvre par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie. Cette annexe est ainsi libellée :

Annexe à la charte d’engagements de l’Assurance Maladie pour les contrôles-contentieux menés par son service du contrôle médical.
Cette annexe a pour objet de préciser les procédures, hors constat de fraude avérée, mises en œuvre par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie qui favorisent la concertation et le dialogue avec les professionnels de santé, les établissements de santé et les centres de santé au cours de ses missions de contrôles-contentieux.
Dans le cadre d’une analyse d’activité d’un professionnel de santé, les procédures mises en œuvre par le service du contrôle médical respectent la séquence suivante :

  ° Information du professionnel de santé avant l’audition et l’examen des patients ayant fait l’objet de soins au cours de la période couverte par l’analyse d’activité,
  ° Possibilité pour le professionnel de santé d’être entendu à sa demande au cours de l’analyse d’activité,
  ° Transmission des résultats de l’analyse d’activité au professionnel de santé dans un délai maximum de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données, que des actions soient envisagées ou non,
  ° Proposition d’un entretien contradictoire, à l’issue de l’analyse d’activité, réalisé au service du contrôle médical. Au cours de cet entretien, le professionnel de santé peut se faire assister par un représentant de la même profession. Dans ce cas, les dossiers présentés seront expurgés des données nominatives car le secret médical ne peut être partagé avec cet « accompagnant »…

Tout a été mis en place pour rassurer le praticien qui imagine que le contrôle sera encadré selon des règles qui lui ont été précisées. Mais tout est un leurre.

- D’abord, le qualificatif de « cher Confrère » est destiné à manipuler le praticien. Le chirurgien-dentiste conseil est un administratif chargé de contrôler les praticiens traitants. Il n’exerce pas la même profession qu’eux et ne soigne jamais personne. Le contrôleur vérifie et poursuit les praticiens alors que le thérapeute soigne. Ce sont deux professions différentes soumises à des règles différentes avec une hiérarchie d’un côté et aucune de l’autre. Un est un salarié de la Caisse. L’autre est un libéral qui gère un cabinet médical ou paramédical. L’inscription à l’Ordre de ces deux « confrères » ne change en rien la réalité qui a été énoncée.

- Ensuite, la lettre précise que le contrôleur de la Caisse est « amené à réaliser une analyse de votre activité professionnelle qui portera sur tous les éléments d’ordre médical et réglementaire ». La formulation laisse penser que le contrôle va débuter avec cette lettre d’information, ce qui n’est pas vrai. Il s’agit d’une contre vérité et d’une nouvelle manipulation par omission. La lettre devrait plutôt indiquer les causes qui ont abouti au choix du praticien contrôlé et devrait donner les indications sur la sélection des patients et l’objectif retenu. Mais ces informations sont cachées au praticien.

- Toute la lettre est écrite à la première personne du singulier 2, ce qui laisse penser un rapport direct entre deux chirurgiens-dentistes. Là encore, ce n’est pas conforme à la réalité. Le praticien-conseil chargé du contrôle opère sous la tutelle de sa hiérarchie et est entouré d’autres collègues qu’ils soient chirurgiens-dentistes conseils national, régionaux ou locaux, médecins-conseils, sans compter le personnel administratif mis à sa disposition.

- Le courrier indique que « L’ensemble de l’analyse, …, sera réalisé dans le respect de la charte d’engagements de l’Assurance Maladie ». Non, ce n’est pas la réalité.

D’abord la charte indique que les engagements de l’Assurance Maladie sur les contrôles-contentieux réalisés par son service du contrôle médical sont destinés à favoriser la transparence des contrôles, le respect des personnes, les droits de la défense et le respect du contradictoire ». Ce ne sont que des vœux pieux, mais malheureusement fictifs.

• « La transparence des contrôles » ? Alors que tout est fait pour cacher au praticien les motifs du contrôle, l’ampleur des informations que détient le praticien-conseil, les motifs de sélection du praticien, les raisons des convocations de certains patients et pas d’autres, l’objectif final prédéterminé… ?

• « Les droits de la défense et le respect du contradictoire » ? Alors que le praticien est seul face à une armée de « petites mains » chargées de constituer un dossier exclusivement à charge, que les radiographies et photographies prises par le chirurgien-dentiste-conseil ne sont pas transmises, que la requête informatique n’est pas communiquée ? Comment se permettre d’évoquer des principes de loyauté qui sont bafoués. Comment respecter le contradictoire alors que les patients sont contrôlés hors la présence du praticien et que toutes les constatations ne pourront pas être discutées pendant l’examen clinique.

Il faut dire plutôt que l’ensemble de ces engagements n’est pas tenu lors des contrôles. Comment réaliser un contrôle avec impartialité alors que l’objectif initial assigné est la demande de sanction disciplinaire et/ou la récupération d’indus que devra payer le praticien et/ou encore des poursuites pénales destructrices ? Les suites judiciaires sont retenues dès le déclenchement du contrôle. Elles sont ou pas confirmées à la fin de la phase précontentieuse.

4. La phase de contrôle et le précontentieux :

Dans la foulée de la première lettre, en général, le praticien contrôlé reçoit un second courrier réclamant une série de documents (des radiographies) ou des explications des cotations appliquées ou les motifs des gestes thérapeutiques. En voici un modèle :
La lettre numérotée 2 réclame une série d’information sur les actes réalisés par le praticien contrôlé (Article R. 315-1-1 C.S.S. : « Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients après en avoir informé le professionnel »).

LETTRE n° 2 :

« Cher Confrère,

Dans le cadre des missions du service du Contrôle médical, je procède actuellement à une analyse de votre activité.

Afin de comprendre votre activité sur les patients sélectionnés, vous voudrez bien avoir l’amabilité de répondre confidentiellement et avec toute l’attention qui s’impose aux questionnaires joints pour le ….

Dans l’attente de vos informations,

Je vous prie d’accepter, Cher Confrère, l’expression de mes confraternelles salutations ».

S’en suit une liste de question sur les actes réalisés, sur les cotations appliquées, sur le contenu des séances, sur les motifs des prescriptions, sur l’indication des soins effectués, sur les radiographies prises, sur les couronnes réalisées, sur les arrêts maladie, sur les analyses biologiques réclamées, sur les séances de kinésithérapie prescrites, sur le temps passé lors d’une séance AIS 3 pour les infirmières…

Les dossiers médicaux peuvent être demandés ainsi que les radiographies prises et facturées…

Le praticien qui n’est pas assisté pendant cette étape pourra rédiger des réponses à son désavantage. Ses explications malencontreuses, succinctes ou incomplètes seront toujours retenues contre lui pour justifier les poursuites judiciaires. Il ne faut pas répondre à la légère.

C’est pourquoi, il faut vraiment prendre au sérieux une analyse d’activité et prendre attache avec un avocat spécialisé dans la défense des professionnels de santé.

Lors du prochain numéro, nous verrons la réponse du Conseil d’État aux critiques des méthodes déloyales utilisées par le contrôle médical, nous verrons la conclusion du contrôle ainsi que les modalités de l’entretien entre le professionnel et les membres du service médical et les suites potentielles.

Afin de protéger votre exercice, Maître Rudyard BESSIS propose des AUDITS de votre cabinet comprenant l’étude de vos plans de traitement, des devis, de l’organisation de travail, des actes réalisés et des cotations appliquées, de la stérilisation et du contrôle du cabinet.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 Nous ne faisons pas de distinction fictive entre le service médical et le service administratif de la Caisse. C’est pourquoi nous utilisons ce terme générique car pour nous il s’agit d’une entité décisionnelle unique organisée en entonnoir avec à la tête le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie.
2 « je vous informe… », « je serai conduit… », « je me permettrai… », « je vous transmettrai… ».



 

Philippe Rudyard BESSIS
Avocat à la Cour, Docteur en Droit, Docteur en Sciences Odontologiques, Docteur en chirurgie dentaire