Dentisterie et Covid-19 : se protéger, patients et équipe soignante

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« Un article m’a paru intéressant comme base de réflexion sur des attitudes complémentaires en matière de gestion de notre quotidien de praticiens dentaires, toutes disciplines confondues. Les commentaires pertinents d’un confrère londonien, Dr Nissit Patel, nous apportent un éclairage sur les initiatives de chirurgiens-dentistes d’outre-Manche.

La Haute autorité de santé a établi, depuis, des procédures précises en matière de protection et de prévention dans notre exercice, ce qui souligne le mérite de ce texte diffusé le 5 mai 2020. À chacune et à chacun d’en tirer la “substantifique moelle“… »
Dr Yves Cohen-Loro.

Le monde a changé de manière irréversible et toutes les professions médicales vont devoir s’adapter afin de protéger les patients et l’équipe soignante. En dentisterie, dix mesures sont à retenir pour la reprise des soins en minimisant le risque de contamination, au mieux.

1- Identifier les patients à risque contaminant (contaminé ou en contact avec des personnes dépistées positives).
2- Espacer les rendez-vous pour éviter un surnombre (le cabinet ne recevant qu’un patient à la fois).
3- Respecter les mesures de sauvegarde en distançant les patients en nombre compatible avec l’espace disponible.
4- Mettre en place des systèmes de purification d’air à l’accueil et dans les salles de soins.
5- Diminuer la production d’aérosol :aspiration de gros diamètre, utiliser la digue ou tout système de champ opératoire équivalent, utiliser un écran facial, notamment pour les assistantes-hygiénistes.
6- Bain de bouche préopératoire : peroxyde d’hydrogène ou Bétadine.
7- EPI filtrant : masques FFP2 au minimum ou, idéalement, FFP3 lors de procédures émettrices d’aérosols avec des patients à haut risque, sur-blouses jetables en propylène pour soigner les patients à risque, visières pour toutes les procédures de soins, séquence stricte de port et de retrait des EPI.
8- Lavage méticuleux des mains.
9- Le temps nécessaire doit être prévu entre les rendez-vous pour nettoyer les surfaces supplémentaires dans les locaux.
10- Protocole de suivi après chaque rendez-vous pour dépistage d’éventuels symptômes du Covid-19 apparus après un soin.
Nous pouvons aussi envisager de faire signer un consentement éclairé aux patients les avisant du risque encouru, malgré toutes les mesures suivies selon les recommandations émises par les autorités de santé (NDYCL). La plupart de ces mesures sont applicables assez facilement. Cependant, elles impliquent obligatoirement un investissement en matériel que certains cabinets auront sans doute des difficultés à assumer.

La pratique dentaire est reconnue à haut risque de transmission du Covid-19. Les aérosols sont les vecteurs principaux de contamination vers les voies aériennes supérieures et les yeux, portes d’entrée du virus, particulièrement exposées dans notre exercice. Nous tous sommes désormais conscients de devoir changer nos procédures de traitement en intégrant des mesures de sécurité optimales, au-delà de ce que nous avions mis en place depuis longtemps.

Matériel et méthode

Les aérosols : définition adaptée au poste de soins dentaires. Un aérosol se compose de fines particules solides ou liquides, d’eau, de salive, de sang, de débris divers et de micro-organismes en suspension dans l’air ambiant. Ces micro-organismes peuvent être des bactéries, des champignons, des virus et des protozoaires et leurs métabolites comme les lipopolysaccharides/endotoxines et d’autres toxines). (3)
L’utilisation de la turbine et des équipements à ultrasons produit plus de contamination par les aérosols que tout autre instrument en dentisterie. (4) D’autres procédés sont concernés, comme la seringue à air, l’aéropolissage, le sablage et les lasers à eau.

On peut classer les aérosols selon leur taille. Les grosses gouttelettes, d’une taille supérieure à 50 microns, retombent sur les surfaces environnantes (le fauteuil, le plan de travail, les placards, l’évier, le sol, le patient et le dentiste. C’est potentiellement là que la contamination peut se faire par les surfaces (13). Les gouttelettes inférieures à 50 microns peuvent rester dans l’air jusqu’à évaporation, en laissant des noyaux résiduels qui sont beaucoup plus petits - inférieurs à 10 microns - et qui contiennent des bactéries caractéristiques des infections respiratoires. (1) Les noyaux de ces gouttelettes peuvent contaminer les surfaces jusqu’à un mètre et rester transmissibles dans l’air pendant deux heures. (2), (5)
Le virus est viable jusqu’à 72 heures, sur les surfaces plastiques et en acier, 24 heures sur le carton, 9 heures sur les surfaces cuivrées, 3 heures, en suspension dans l’air. (14)

La première ligne de défense qui s’impose est la réduction de la quantité d’aérosols produite, par des moyens simples.


Les aspirations à haute performance (AHP)

La plupart des cabinets utilisent quotidiennement l’aspiration haute performance (AHP). Un diamètre supérieur ou égal à 8 mm est recommandé afin d’aspirer un grand volume d’air et jusqu’à 90 % d’aérosols. (4)

Les pompes à salive ont un diamètre nettement inférieur et ne sont pas efficaces pour éliminer les aérosols. Leur utilisation devrait donc être limitée dans notre pratique quotidienne, à moins d’être associée à une AHP. Concernant les détartrages, une assistance, si possible, est recommandée pour manœuvrer de manière appropriée l’AHP.

Le champ opératoire (digue)


L’usage de la digue est indispensable en endodontie et pour la plupart des procédures de collage. La quantité d’aérosol est considérablement réduite avec la digue, ce qui permet d’isoler la cavité orale. Il serait donc approprié de l’utiliser pendant tous les soins générateurs d’aérosols. (4) Le défi sera pour les détartrages. Je suggère d’utiliser la technique de digue ouverte. Cette option facilitera l’accès en sous-gingival tout en permettant un certain degré d’isolation ; ce compromis n’est pas l’idéal, mais il reste néanmoins une option envisageable.

Bain de bouche préopératoire

Une étude récente a établi qu’un bain de bouche à 1.5 % de peroxyde pendant 60 secondes permet de diminuer la charge virale et de désinfecter la gorge. Le peroxyde permet de réduire la réplication du virus d’un facteur de plus de 10 000 (2). D’autres études ont montré qu’un bain de bouche antimicrobien pendant 60 secondes permet de réduire significativement la quantité de micro-organismes dans les aérosols produits pendant les actes dentaires. (14 )Néanmoins, la chlorhexidine ne semblerait pas être efficace contre le coronavirus. Une autre option serait d’utiliser un bain de bouche à la povidone iodée comme la Bétadine (7).

Qualité de l’air

Les cabinets dentaires peuvent être confrontés à des difficultés de ventilation, en particulier si les salles de soins se trouvent dans des espaces aveugles. Il a été démontré qu’une bonne ventilation peut considérablement réduire la propagation d’une infection transmissible par l’air. Diverses études ont montré que les systèmes de purification de l’air réduisent la quantité d’aérosols produite notamment pendant l’utilisation des ultrasons ou de la turbine ainsi qu’au cours des avulsions dentaires. (9) (10)
Les appareils efficaces contiennent : des préfiltres, des filtres à air à haute efficacité, des filtres à charbon actif, ou des lampes à rayons ultra-violets. Le principe est non seulement de filtrer l’air mais aussi de détruire bactéries et virus, ce qui est le cas avec certains appareils particulièrement adaptés.


Les équipements de protection individuelle (EPI)

Le sujet des EPI, et en particulier, des masques, a été largement documenté par la presse. La BBC titrait récemment : “Le Royaume Uni n’a pas su répondre aux besoins cruciaux de réserves d’EPI”. L’Écosse a été le premier pays du Royaume-Uni à conseiller le port du masque dans les situations où la distanciation sociale n’est pas possible, comme dans les transports en commun ou dans les magasins d’alimentation. Il est utile de répertorier les différents masques et de souligner leurs différences.

Les masques chirurgicaux

Ce sont les masques que nous utilisons de manière quotidienne en dentisterie. Ils étaient disponibles avant la crise sanitaire à des prix raisonnables. L’extérieur est étanche et protège l’utilisateur contre les éclaboussures et les grosses gouttelettes. Ils ne protègent pas des agents infectieux transmissibles par l’air comme le coronavirus. Toutefois, porté par une personne contagieuse, un masque chirurgical permet de protéger son entourage proche. Certains pays, comme la République Tchèque, ont, pour cette raison, rendu le port de ce masque obligatoire en extérieur.

Les masques à filtre de particules

Ces masques préviennent l’inhalation d’aérosols, de gaz et de vapeurs potentiellement dangereuses. Ils peuvent protéger l’utilisateur des agents infectieux transmissibles par l’air comme le coronavirus, à condition qu’ils soient bien ajustés. En Europe, il existe trois types de respirateurs : FFP1, FFP2 et FFP3. Ils doivent répondre à la norme EN1 149:2001 de l’Union européenne (17).
Les FFP1 sont les masques les moins filtrants. Leur pourcentage de filtration des aérosols est au minimum de 80 % et leur pourcentage de fuite vers l’intérieur d’un maximum de 22 %. Ces masques protègent surtout de la poussière. Ils sont en général utilisés pour des travaux de bricolage.
Les FFP2 : leur pourcentage de filtration des aérosols est au minimum de 94 % et leur pourcentage de fuite vers l’intérieur d’un maximum de 8 %. Ils sont utilisés dans le bâtiment, l’agriculture et par les professionnels de santé contre le virus de la grippe. Ils sont actuellement utilisés pour protéger contre le coronavirus.

Les FFP3 : ce sont les plus filtrants des masques de type FFP. Leur pourcentage de filtration des aérosols est au minimum de 99 % et leur pourcentage de fuite vers l’intérieur d’un maximum de 2 %. Ils protègent contre les particules les plus fines, comme l’amiante. Par conséquent, il est logique que nous utilisions au moins un FFP2, si ce n’est un FFP3, bien ajusté, pour soigner les patients susceptibles d’être porteurs du virus. Leur utilisation lors de procédures sur les patients à faible risque est également préconisée. Mais le manque de disponibilité de ces masques, qui risque de se prolonger au moins quelque temps, rend leur utilisation peu probable.

Les visières de protection ou écrans faciaux

Avant la pandémie de Covid-19, j’utilisais systématiquement un masque chirurgical et une visière de protection. Les visières ne doivent pas être utilisées seules car elles n’ont pas de joint périphérique. Mais elles sont parfaitement justifiées en complément d’un masque adapté afin de protéger des aérosols et des éclaboussures. Un excellent article de Raymond Roberge, paru sur ce sujet en 2016, souligne les avantages et les inconvénients des visières, (12). Les fournisseurs de loupes proposent actuellement des visières qui s’adaptent par-dessus les loupes, impossible avec des visières de protection traditionnelles.

Les surblouses

Les surblouses et les combinaisons sont classées en fonction de leur efficacité barrière protégeant de la pénétration des fluides sous certaines pressions. À efficacité barrière égale ou supérieure, il a été montré que les surblouses chirurgicales faites de propylène non tissé avaient des propriétés d’adhérence du virus significativement réduites comparées à des combinaisons traitées chimiquement. (6)

Comment enfiler et retirer les surblouses

Le lavage des mains est à faire avant d’enfiler les EPI. La séquence de revêtement des EPI est la suivante : 1. le tablier ou la surblouse, 2. le masque, 3. les lunettes ou la visière, 4. les gants. La séquence pour retirer les EPI est la suivante : 1. les gants, 2. le tablier ou la surblouse, 3. les lunettes ou la visière, le masque. Le lavage des mains doit être fait immédiatement après avoir retiré l’ensemble de l’EPI. (15)

L’évaluation de patients à risque

Dépister les patients à risque avéré ou potentiel sera indispensable pendant un certain temps. La première étape est d’identifier les patients susceptibles d’être porteurs du Covid-19. Un indice est la prise de température, de préférence à l’aide d’un thermomètre frontal sans contact. Il est possible de s’en procurer en ligne.
Concernant l’historique du patient, le filtrage peut s’appuyer sur les questions de sélection suivantes, qui permettront de faciliter l’identification d’un potentiel risque potentiel d’infection.

1. Avez-vous de la fièvre ou avez-vous eu de la fièvre au cours des 14 derniers jours ?
2. Avez-vous récemment eu des symptômes respiratoires comme des difficultés à respirer ou une toux au cours des 14 derniers jours ?
3. Avez-vous été en contact avec une personne diagnostiquée porteuse du Covid-19 au cours des 14 derniers jours ?
4. Avez-vous été en contact, au cours de ces 14 derniers jours, avec des personnes provenant de zones récemment déclarées infectées ?
5. Avez-vous été en contact rapproché avec au moins deux personnes ayant eu de la fièvre ou des symptômes respiratoires avérés au cours des 14 derniers jours ?
6. Avez-vous récemment participé à des rassemblements ou des réunions ou eu des contacts rapprochés avec des personnes que vous ne connaissiez pas ?

À la fin du questionnaire de filtrage, si le patient a répondu oui à une des questions et que sa température corporelle est inférieure à 37.3°C, décaler le rendez-vous de 14 jours après la date d’exposition. Si le patient a répondu oui à une des questions et que sa température corporelle est égale ou supérieure à 37.3°C, décaler le soin et suivre les recommandations récentes en matière d’isolement. Si le patient répond non à toutes les questions et que sa température corporelle est inférieure à 37.3°C, le soin peut être effectué.

L’environnement au sein du cabinet

Il est peu probable que nous voyions de sitôt un afflux de patients dans nos salles d’attente. Il sera vraisemblablement recommandé de faire appliquer les mesures de distanciation sociale de 2 mètres minimum entre les réceptionnistes et les patients et entre les patients eux-mêmes, et de ne laisser entrer qu’une seule personne à la fois. Des écrans de protection pourront être une option, comme plusieurs supermarchés l’ont récemment mis en place. Des solutions hydroalcooliques doivent être disponibles dans l’ensemble du cabinet.
Adapter les séquences de rendez-vous en les espaçant et faire des ajustements dans les agendas est inévitable, de même il est recommandé de pratiquer les soins en décalage dans les différentes salles de soins. Les systèmes et procédures de nettoyage et de stérilisation au cabinet dentaire permettent une lutte efficace contre la contamination croisée et sont déjà très règlementés. Mais il faudra peut-être prévoir plus de temps après chaque patient pour désinfecter de façon encore plus exigeante le cabinet, avec le nettoyage des surfaces habituelles, et ajouter à cela la désinfection des poignées de porte, ordinateurs, sièges, bureaux…

Conclusion

La pandémie encore d’actualité a imposé par nécessité de bousculer nos protocoles qui nous paraissaient si sûrs. L’inconvénient est de pratiquer des soins de qualité et sécurisés dans des conditions plus difficiles. L’avantage est d’obliger chaque praticien à devenir encore plus performant avec ces mêmes objectifs de critères de qualité et de sécurité.

Dr Nissit Patel.

Traduction : Dr Déborah Phillip, Londres.
Actualisation du texte francophone : Dr Yves Cohen-Loro (Courbevoie).


Bibliographie

1- Atkinson J, Chartier Y, Pessoa-Silva CL, Jensen P, Li Y and Seto WH (2009) Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Settings. Geneva: World Health Organization.
2- Dutil S, Meriaux A, de Latremoille MC, Lazure L, Barbeau J and Duchaine C (2009) Measurement of airborne bacteria and endotoxin generated during dental cleaning. J Occup Environ Hyg 6: 121–30.
3- Hallier C, Williams DW, Potts AJC and Lewis MAO (2010) A pilot study of bioaerosol reduction using an air cleaning system during dental procedures. Br Dent J 209(8): E14.
4- Harrel SK and Molinari J (2004) Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc 135: 429–37.
5- James R and Mani A (2016) Dental aerosols: A silent hazard in dentistry! Int J Sci Res 5: 1761–3.
6- Katoh I, Tanabe F, Kasai H, Moriishi K, Shimasaki N, Shinohara K, Uchida Y, Koshiba T, Arakawa S and Morimoto M (2019) Potential Risk of Virus Carryover by Fabrics of Personal Protective Gowns. Front Public Health 7: 121.
7- Kumar J, Hemanth K, Gunashakaran V and Ramesh Y (2009) Application of broad spectrum povidone iodine as powerful action: a review. J of Pharmaceutical Science Technology 1(2): 48-58.
8- Li Y, Leung GM, Tang JW, Yang X, Chao CY, Lin JZ, Lu JW, Nielsen PV, Niu J, Qian H, Sleigh AC, Su HJ, Sundell J, Wong TW and Yuen PL (2007) Role of ventilation in airborne transmission of infectious agents in the built environment: a multidisciplinary systematic review. Indoor Air 17: 2–18.
9- Martin SB and Moyer ES (2000) Electrostatic respirator filter media: filter efficiency and most penetrating particle size effects. Appl Occup Environ Hyg 15: 609–17.
10- Noakes CJ, Fletcher LA, Beggs CB, Sleigh PA and Kerr KG (2004) Development of a numerical model to simulate the biological inactivation of airborne microorganisms in the presence of ultraviolet light. J Aerosol Sci 35: 489–507.
11- Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X and Ren B (2020) Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice International Journal of Oral Science 12: Article number: 9.
12- Roberge R (2016) Face shields for infection control; a review. J Occ and Environ Hyg 13(4): 235-42.
13- Szymanska J (2007) Dental bioaerosol as an occupational hazard in a dentist’s workplace. Ann Agric Environ Med 14: 203–7.
14- Veena HR, Mahantesha S, Joseph PA, Patil SR and Patil SH (2015) Dissemination of aerosol and splatter during ultrasonic scaling: A pilot study. J Infect Public Health 8: 260–5.
15- http://www.nipcm.hps.scot.nhs.uk/appendices/appendix-6-best-practice-putting-on-and-removing- ppe/.
16- https://www.dentistry.co.uk/2020/05/05/dentistry-post-lockdown-protect-patients/.
17- https://standards.cen.eu/dyn/www/f?p=204:110:0::::FSP_PROJECT,FSP_ORG_ID:32 928,6062&cs=1F C98AD34A5EE26A0CB5A6155ED4D6E5E.
 

Dr Nissit Patel