Contentieux avec les caisses d’Assurance maladie Zoom sur le contrôle d’activité (1re partie)

 
Contentieux avec les caisses d’Assurance maladie Zoom sur le contrôle d’activité (1re partie)

Tout chirurgien-dentiste peut faire l’objet, dans ses rapports avec les organismes d’Assurance maladie (CPAM, RSI, MSA, complémentaires…), de plusieurs types de contentieux obéissant à des règles procédurales, à un objet et surtout une finalité… Marche à suivre pour appréhender ces contentieux, informé et préparé, donc serein !

Selon le rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, bilan 2014, paru le 31 décembre 2015, les fraudes et activités fautives commises par des professionnels de santé, (médecins, chirurgiens, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, ambulanciers) représentent 96,5 millions d’euros de préjudice pour l’Assurance maladie… Pour les seuls chirurgiens-dentistes, le montant des fraudes et activités fautives s’élève à 5,7 millions d’euros en 2014. La lutte contre la fraude constituant l’une des priorités de la CNAMTS, a ainsi été mis en place en 2014 un outil de détection des professionnels de santé présentant des profils atypiques, l’outil « profileur », qui a permis de dégager d’importants gains de temps et d’accroître l’efficience du ciblage sur les professions concernées. La finalité poursuivie par l’État étant de dissuader les fraudeurs, toutes les procédures sont mises en oeuvre, des procédures civiles, ordinales, aux procédures pénales. Les chirurgiens-dentistes peuvent faire l’objet, dans leurs rapports avec les organismes d’Assurance maladie (CPAM, RSI, MSA, complémentaires), de plusieurs types de contentieux obéissant à des règles procédurales, à un objet et surtout une finalité distincte. Dans la mesure où il est délicat de déterminer quelle action sera choisie par les organismes d’Assurance maladie, il est indispensable de ne rien négliger, même si le contrôle apparait minime au départ. Notre série d’articles vise à présenter toutes les procédures envisageables à l’encontre du chirurgien-dentiste par les organismes de Sécurité sociale, ayant pour point commun le contrôle de leur activité.