Chirurgie guidée : principes, indications et protocole clinique

 
Chirurgie guidée : principes, indications et protocole clinique

Un logiciel de planification permet d’intégrer le projet prothétique futur et les conditions anatomiques osseuses. Exemple avec le traitement d’un cas d’édentement complet.

La simulation par informatique de la chirurgie implantaire, la possibilité de matérialiser le projet prothétique en 3D vis-à-vis du volume osseux disponible, puis d’adapter d’une façon précise et numérique le guide chirurgical, sont des avancées récentes en implantologie particulièrement intéressantes. L’implantologie assistée par ordinateur est apparue dans les années 1990, avec le développement de logiciels informatiques de planification et la production de guides chirurgicaux (Antoun H. et coll, 2009).

Pour atteindre la finalité du traitement, c’est-à-dire une restauration fonctionnelle et esthétique, la mise en place d’implants est censée suivre un projet prothétique bien défini. Les traitements guidés tendent désormais à s’intégrer dans un flux de travail numérique continu qui implique dès le départ l’équipe « laboratoire-cabinet dentaire ».

Le logiciel récent de planification coDiagnostix (développé par Dentalwings et Straumann), conçu en deux versions (« clinicien » et « producteur ») permet de solutionner de nombreuses situations d’édentement selon un protocole validé à la fois par le praticien et le prothésiste. Après avoir détaillé les principes et les indications du flux de travail numérique en chirurgie guidée, nous proposerons le traitement d’un cas d’édentement complet, assisté du logiciel coDiagnostix.

LE FLUX DE TRAVAIL NUMÉRIQUE EN CHIRURGIE GUIDÉE :

Principes de l’implantologie assistée par ordinateur


La planification implantaire assistée par ordinateur permet de guider le positionnement des implants en intégrant à la fois le projet prothétique futur et les conditions anatomiques osseuses.
Pour ce faire, il est nécessaire de regrouper dans un fichier informatique unique les données numériques prothétiques et osseuses du site à implanter, en différentes étapes. Les principales étapes sont les suivantes :

1. Empreinte optique de l’arcade édentée ou du montage directeur : obtention d’un fichier STL


Les données numériques du projet prothétique sont contenues dans un fichier STL (Standard tessellation language) issu d’une empreinte optique. Il peut s’agir d’une empreinte optique du montage directeur essayé en bouche (dans le cas d’un édentement de grande étendue généralement) ou d’une empreinte optique de l’arcade édentée, sans montage directeur (dans le cas d’un édentement plutôt limité). Dans ce cas, le projet prothétique sera conçu directement sur le logiciel. La modélisation de la future prothèse tiendra compte de l’espace prothéique disponible, de la hauteur gingivale et du rapport occlusal avec les dents antagonistes et adjacentes.

2. Cone beam du site radiologique) : obtention d’un fichier DICOM


Les données osseuses sont contenues dans un fichier DICOM (Digital imaging and communications in medicine) issu d’un cone beam ou d’un scanner. Selon l’étendue de l’édentement, le cone beam concerne soit directement le site édenté nu, soit le site édenté portant un guide radiologique (réplique du projet prothétique) avec des repères radio-opaques.

3. Intégration et couplage des fichiers STL/DICOM :


La superposition des fichiers se fait en repérant des points identiques sur le cone beam et sur l’empreinte optique de l’arcade : repérage d’une cuspide, d’une zone interdentaire, ou des repères radio-opaques à la fois scannés car présents sur le montage directeur et radiographiés car présents sur le guide radiologique. On obtient un fichier de travail prêt pour la planification, comprenant l’os, la muqueuse, les dents, la zone édentée ainsi que dans certains cas, le montage directeur prothétique.

4. Planification des implants :


Le choix des implants se fait dans la banque de données des marques implantaires proposées par le logiciel et leur positionnement tient compte du volume, de la densité et de la qualité osseuse, de la hauteur gingivale, des distances dent-implant et inter-implants, du parallélisme entre les implants, de l’axe et du type de la future prothèse (Pascual D et coll, 2015).

Dr Amandine Para