Cinq réponses pour cinq questions fréquentes en endodontie

clinique

Grâce aux progrès technologiques notamment, les concepts de l’endodontie ont évolué. Comme toute évolution, une mise à jour constante des connaissances est indispensable. L’objectif de cet article est d’apporter cinq réponses à des questions relevant de l’exercice quotidien de l’endodontie.

 

La prise de décision thérapeutique en endodontie est rarement dichotomique. Plusieurs facteurs interviennent et peuvent influencer le praticien. La « bonne décision thérapeutique » restera toujours celle que le praticien considère comme « le meilleur choix pour son patient » et dans le cadre de ses compétences.

La multitude des facteurs et situations cliniques fait qu’il n’existe pas d’arbres décisionnels répondant à toutes les situations cliniques. Cette réflexion a très bien été décrite dans le « Praxis Concept » (1). Les auteurs concluent que la décision de réviser un traitement d’une dent présentant une lésion apicale d’origine endodontique était essentiellement influencée par les valeurs personnelles du praticien.

1 - Doit-on traiter la dent infectée en une ou deux séances ?
Cette question a longtemps fait l’objet d’une discussion dans la littérature endodontique. Si le débat est plus discret, la question n’a jamais été tranchée. Néanmoins, une tendance vers le traitement en un temps semble se dessiner. Une revue de la littérature montre qu’il n’existe pas de différence significative du taux de guérison des lésions en fonction du nombre de visites pour réaliser le traitement (Fig.1) [2] [3].
Les partisans de la technique en deux temps considèrent que la mise en place d’une médication à l’hydroxyde de calcium dans le canal permettrait d’optimiser la désinfection du système canalaire avant de l’obturer, car si les techniques chimio-mécaniques de nettoyage du système endodontique sont efficaces, elles ne permettent pas de stériliser le canal ; la présence de bactéries persiste [4]. Cette hypothèse n’a pu être confirmée par l’étude clinique de Kvist et coll. de 2004 [5].

La lésion osseuse d’origine endodontique est une réaction inflammatoire qui se met en place en réaction à une agression qui reste intracanalaire. Pour permettre sa guérison, il « suffit » d’éradiquer le problème intracanalaire afin de stopper le processus de destruction osseuse en cours et l’orienter vers la cicatrisation. Cependant, certains obstacles peuvent compliquer le traitement, et l’impossibilité d’accéder à certaines zones du système endodontique peuvent rendre insuffisantes les manoeuvres techniques et compromettre la guérison.

Ce qui peut être fait et ce qui devrait être fait représentent deux approches très différentes du plan de traitement. La simplification des protocoles opératoires, grâce à la réduction du nombre d’instruments des séquences et aux ciments hydrauliques pour l’obturation, rend accessible l’endodontie à tout praticien qui se forme régulièrement pour en comprendre les grands principes.

Techniquement, le traitement en une seule visite est dorénavant possible et compatible avec un exercice quotidien, ce qui n’était pas le cas il y a une vingtaine d’années où la longueur des procédures rendaient compliquée, voire impossible, la réalisation d’un traitement en accord avec les objectifs, en moins d’une heure pour une molaire.
La question posée dorénavant est donc purement biologique. Il y a quelques situations où la question reste toujours d’actualité. Au-delà des raisons liées au patient (impatience, incapacité à rester une heure sur le fauteuil), il y a trois situations principales qui justifi ent de différer l’obturation canalaire de la séquence de préparation.

1 - La dent est symptomatique à la percussion avant le début du traitement. Il est conseillé de temporiser pendant 1 à 2 semaines avec une médication, avant d’obturer le système canalaire. La douleur à la percussion signe une infl ammation aiguë de la zone péri-apicale. En obturant le canal, le drainage d’un éventuel exsudat est impossible et les douleurs postopératoires peuvent être importantes.

2 - L’impossibilité de sécher le canal avant d’obturer. Ceci signe la présence d’un exsudat infl ammatoire ou d’un drainage d’une collection suppurée au niveau péri-apical ; toutes les deux contre-indiquent l’obturation dans la séance (Fig.2a, b).

3 - La présence de résorption interne au sein du canal. Afin de nettoyer de façon optimale le système endodontique, une médication à l’hydroxyde de calcium laissée en place pendant 2 à 3 semaines est conseillée afi n de digérer tous les tissus organiques au sein de cette résorption.

Dr Gabriela MONTERO


Bibliographie

1. Kvist, T., Reit, C., Esposito, M., Mileman, P., Bianchi, S., Pettersson, K., & Andersson, C. (1994). Prescribing endodontic retreatment: towards a theory of dentist behaviour. International endodontic journal, 27(6), 285-290.
2. Figini, L., Lodi, G., Gorni, F., & Gagliani, M. (2008). Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth: a Cochrane systematic review. Journal of Endodontics, 34(9), 1041-1047.
3. Su, Y., Wang, C., & Ye, L. (2011). Healing rate and post-obturation pain of single-versus multiple-visit endodontic treatment for infected root canals: a systematic review. Journal of Endodontics, 37(2), 125-132.
4. Sjögren, U., Figdor, D., Persson, S., & Sundqvist, G. (1997). Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. International endodontic journal, 30(5), 297-306.
5. Kvist, T., Molander, A., Dahlén, G., & Reit, C. (2004). Microbiological evaluation of one-and two-visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a randomized, clinical trial. Journal of Endodontics, 30(8), 572-576.
6. Sathorn, C., Parashos, P., & Messer, H. H. (2005). Effectiveness of single‐versus multiple‐visit endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: a systematic review and meta‐analysis. International Endodontic Journal, 38(6), 347-355.
7. Fava, L. R. G. (1991). One‐appointment root canal treatment: incidence of postoperative pain using a modified double‐flared technique. International endodontic journal, 24(5), 258-262.
8. Roane, J. B., Dryden, J. A., & Grimes, E. W. (1983). Incidence of postoperative pain after single-and multiple-visit endodontic procedures. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 55(1), 68-72.
9. Strindberg, L. Z. (1956). The dependence of the results of pulp therapy on certain factors-an analytical study based on radiographic and clinical follow-up examination. Acta Odontol Scand, 14, 1-175.
10. Wu, M. K., Shemesh, H., & Wesselink, P. R. (2009). Limitations of previously published systematic reviews evaluating the outcome of endodontic treatment. International endodontic journal, 42(8), 656-666.).
11. Epidemiology of apical periodontitis. In : Orstavik D, Pitt Ford TR (eds). Essential endodontology.Oxford : Blackwell Science, 1998.
12. Tawil, P. Z., Arnarsdottir, E. K., Phillips, C., & Saemundsson, S. R. (2018). Periapical Microsurgery: Do Root Canal–retreated Teeth Have More Dentinal Defects? Journal of endodontics, 44(10), 1487-1491.
13. Friedman, S., Abitbol, S., & Lawrence, H. P. (2003). Treatment outcome in endodontics: the Toronto Study. Phase 1: initial treatment. Journal of endodontics, 29(12), 787-793.
14. Farzaneh, M., Abitbol, S., Lawrence, H. P., & Friedman, S. (2004). Treatment outcome in endodontics—the Toronto Study. Phase II: initial treatment. Journal of Endodontics, 30(5), 302-309.
15. Koch, K., & Brave, D. (2009). The increased use of bioceramics in endodontics. Dentaltown, 33-43.
16. Grossman, L. I. (1969). Guidelines for the prevention of fracture of root canal instruments. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 28(5), 746-752.
17. Madarati, A. A., Hunter, M. J., & Dummer, P. M. (2013). Management of intracanal separated instruments. Journal of endodontics, 39(5), 569-581.
18. Spili, P., Parashos, P., & Messer, H. H. (2005). The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. Journal of endodontics, 31(12), 845-850.
19. Sacristán, J. A. (2013). Patient-centered medicine and patient-oriented research: improving health outcomes for individual patients. BMC medical informatics and decision making, 13(1), 6.
 

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