Quels protocoles pour trois variations en Cfao ?

Comment gérer la mise en place d'une restauration implanto-portée fixe ? Comment l'adapter à la situation clinique, à la requête du patient et au cahier des charges technico-économiques pour répondre au mieux à l'approche globale de traitement ? Description.

La demande des patients pour des traitements implantaires dans le cadre de l'édentement de grande étendue apparaît essentiellement fonctionnelle. Dans le même temps, la prise en compte des desiderata esthétiques et la prévisibilité du résultat constituent respectivement des leviers pour motiver et satisfaire ces derniers. Les « 5P » définis par P. I. BRANEMARK : « Persistent ; Precision ; Provides ; Predictable & Prognosis » restent à ce jour l'objectif incontestable. La conjugaison de ce principe aux exigences économiques actuelles impose une réflexion et un choix technologique.

  • Premier élément de décision : le matériau constitutif de l'armature. La possibilité de combiner biocompatibilité et cosmétique sans compromettre les propriétés mécaniques permet de choisir le titane et la zircone.
  • Deuxième élément de décision : le coût. La surcoulée à partir de cylindres Au-Pd pour la confection d'une armature implanto-portée garantit une précision d'adaptation satisfaisante mais impose la sélection d'alliages riches en or. L'envolée du prix de ces matériaux rend difficile l'établissement d'un devis raisonnable pour le patient.
  • Troisième élément de décision : la précision d'adaptation et la reproductibilité. L'apport de la Cfao (Conception et fabrication assistées par ordinateur) pour concevoir et élaborer des armatures implanto-portées (Ortorp et coll.) ; garantit par le biais de l'usinage une précision significative comparée à celle obtenue par la fonderie traditionnelle.

Par ailleurs, une équipe australienne (Abduo et coll.) ; vient de publier une étude sur la comparaison de l'adaptation des armatures usinées en titane et en zircone avec une précision équivalente pour ces deux matériaux. Ces études confortent donc le choix de la prothèse obtenue par Cfao.

TABLEAU DÉCISIONNEL PROTHÈSE CONVENTIONNELLE / PROTHÈSE NUMÉRIQUE

Nous allons prendre comme exemple l'édentement de grande étendue où trois cas de figure sont possibles :

  • Grande perte de volume dentaire et parodontal = solution : bridge à armature titane (dents et fausse gencive en résine) ;
    Fig.1 : Bridge à armature titane (dents et fausse gencive en résine)
  • Faible perte de volume = solution : bridge à armature zircone (dents et fausse gencive en céramique) ;
    Fig.2: Bridge à armature zircone (dents et fausse gencive en céramique).
  • Peu ou pas de perte de volume = solution : bridge à armature zircone type prothèse conjointe classique ;
    Fig.3: Bridge à armature zircone type prothèse conjointe classique.

Comme pour tout traitement, nous devons respecter un protocole précis afin d'avoir une reproductibilité dans nos résultats.


ANALYSE PRÉ-IMPLANTAIRE

Lors de l'interrogatoire nous devons recueillir les souhaits du patient et analyser les données radiologiques 2D et 3D, les moulages d'études ainsi que les photos.

Fig.4 à 5: Lors de l'interrogatoire, nous devons recueillir les souhaits du patient et analyser les données radiologiques 2D et 3D, les moulages d'études, ainsi que les photos.
Fig.4 à 5: Lors de l'interrogatoire, nous devons recueillir les souhaits du patient et analyser les données radiologiques 2D et 3D, les moulages d'études, ainsi que les photos.
Fig.6: Lors de l'interrogatoire, nous devons recueillir les souhaits du patient et analyser les données radiologiques 2D et 3D, les moulages d'études, ainsi que les photos.
C'est à partir de ces éléments que nous prenons la décision du type de prothèse à réaliser en collaboration avec le laboratoire de prothèses. Ce projet prothétique sera le fil rouge de notre traitement, en premier lieu pour la chirurgie.


CHIRURGIE

Elle doit être planifiée obligatoirement, afin de répondre à un impératif : prothèse transvissée, qui pour nous est la prothèse de choix concernant l'édenté de grande étendue. La planification chirurgicale peut être faite soit de façon classique (planches scanner + calques) ;

Fig.7: Prothèse transvissée, qui pour nous, est la prothèse de choix concernant l'édenté de grande étendue. La planification chirurgicale peut être faite soit de façon classique (planches scanner + calques)...
Fig.8: ... ou informatique (logiciel de planification type NobelClinician).
Fig.9: Par la suite, la chirurgie doit être réalisée grâce à un guide classique...
ou obtenue à partir de la simulation informatique avec un guide stéréolithographique.

BRIDGE PROVISOIRE

Dans de nombreux cas nous réalisons des bridges provisoires lors de la pose des implants. C'est souvent une course contre la montre afin de mettre en place au plus vite cette prothèse suite à la chirurgie.

Étape N°1 : Prise d'empreinte + enregistrement du rapport inter-maxillaire. Nous réalisons l'empreinte à l'aide de transferts Open tray coping (Nobelbiocare) et Impregum (3M Espe).

Fig.11: Nous réalisons l'empreinte à l'aide de transferts Open tray coping et Impregum.

L'enregistrement du rapport inter-maxillaire est réalisé grâce à des transferts d'empreinte pop-up et le guide chirurgical qui est rebasé avec du silicone putty pour stabiliser le guide et enregistrer l'occlusion.

Fig.12: L'enregistrement du rapport inter-maxillaire est réalisé grâce à des transferts d'empreinte pop-up et le guide chirurgical qui est rebasé avec du silicone putty pour stabiliser le guide et enregistrer l'occlusion.

Étape N°2 : Montage en articulateur. Modèle coulé en plâtre Snow-white (Kerr), les transferts pop-up sont positionnés sur le modèle et le guide chirurgical rebasé permet de repositionner le modèle.

Fig.13: Modèle coulé en plâtre Snow-white, les transferts pop-up sont positionnés sur le modèle et le guide chirurgical rebasé permet de repositionner le modèle.

Étape N°3 : Réalisation du bridge provisoire. Le prothésiste adapte des cylindres provisoires (Temporary Abutment NobelBiocare) sur le modèle ;

Fig.14: Le prothésiste adapte des cylindres provisoires (Temporary Abutment NobelBiocare) sur le modèle...

et réalise le bridge provisoire en résine polymérisée sous contrôle de température et de pression ;

Fig.15: ... et réalise le bridge provisoire en résine polymérisée sous contrôle de température et de pression.

Étape N°4 : Finition. Après dégrossissage, le bridge est poli minutieusement afin d'obtenir un état de surface adapté pour une cicatrisation de qualité.

Suite au délai de cicatrisation, nous pouvons passer à la prothèse d'usage. La clef de voûte du traitement est de pouvoir transférer un maximum d'informations au laboratoire grâce au bridge provisoire. En effet, au fils des mois, la prothèse provisoire nous a permis de valider l'occlusion, le volume et l'esthétique.


PROTHÈSE D'USAGE

Étape N°1 : Prise d'empreinte. Il est nécessaire d'avoir l'enregistrement le plus précis possible. Lorsqu'il n'y a que des implants sur l'arcade, nous prenons une empreinte au plâtre Snow-White (Kerr).

Fig.17: Empreinte au plâtre Snow-White Kerr pour la prothèse d'usage.

Si des dents sont présentes, nous utilisons un matériau plastique Impregum (3MEspe).

Étape N°2 : Validation modèle + occlusion. Une clef en plâtre Snow-White (Kerr) est réalisée pour valider le modèle de travail.

Pour l'occlusion, nous utilisons le bridge provisoire vissé sur le modèle afin d'effectuer la programmation de l'articulateur.

Étape N°3 : Duplicata du bridge provisoire. Nous réalisons une clef en silicone du bridge provisoire sur le modèle afin de réaliser un duplicata.

Ce dernier est soit en cire,pour la réalisation d'une armature en titane (il représente le montage directeur)

soit en résine transvissée pour la réalisation de la maquette d'armature en zircone.

Étape N°4 : Modélisation de l'armature en titane (Procera Implant Bridge Titanium). Après numérisation du modèle et du montage directeur, le prothésiste choisit le type de barre en titane dans le programme (NobelProcera) et modifie les profils selon le montage directeur. On peut réaliser une finition directement en titane au niveau gingival ou encore en palatin. Les rétentions mécaniques positives ou négatives sont ajoutées par le fabricant en tenant compte du montage directeur.

Étape N°4 bis : Modélisation armature en zircone (Procera Implant Bridge Zirconia). À partir du duplicata transvissé en résine, le prothésiste réalise une réduction pseudo-homothétique afin de matérialiser le volume de l'armature en contrôlant la réduction avec des clefs en silicone.

La numérisation du modèle et de la maquette est réalisée, puis nous allons vérifier les volumes grâce au logiciel (NobelProcera). Si une connectique est trop faible, nous pouvons la modifier sur l'écran en utilisant un outil de wax-up numérique. Toutes les connexions entre les éléments sont vérifiées. L'armature en zircone doit représenter le volume dentinaire pour offrir le plus grand support possible au cosmétique.

Étape N°5 : Montage du cosmétique sur armature titane. L'armature est sablée puis nettoyée à la vapeur. L'application d'une couche de silane est réalisée par l'utilisation du Silanopen (Bredent) et un opaque est appliqué en double couche. Les dents sont transférées dans une clef en silicone après la préparation de rétentions. Finition du bridge.

Étape N°5 bis : Montage du cosmétique sur armature en zircone. L'armature ne doit pas être modifiée pour ne pas altérer ses propriétés mécaniques, pas de sablage, seulement un nettoyage à la vapeur. Nous utilisons la céramique Emax d'Ivoclar, avec dans un premier temps l'application d'un agent de liaison (Zirliner), puis la réalisation d'une cuisson de connexion.

Par la suite, le prothésiste réalise la stratification de la céramique


CAS CLINIQUES

Cas clinique n°1 : Perte de substance importante

Après analyse pré-implantaire et discussion avec la patiente, nous avons décidé avec le laboratoire de lui proposer un bridge à armature titane (Procera Implant Bridge) pour soutenir le cosmétique rose et blanc en résine.

Fig.33: Sourire pré-opératoire.
Fig.34: Panoramique pré-opératoire.

Nous avons proposé à cette patiente de réaliser un protocole d'extraction, implantation et mise en charge immédiate.

Fig.35: Post-opératoire.
Fig.36: Panoramique post-op (Implants NobelActive + Multi Unit Abutment).

Suite à un délai de cicatrisation de quatre mois, nous pouvons passer à la prothèse d'usage.


Cas N°2 : perte de substance faible

Ce patient est venu nous consulter suite à la fracture des piliers du bridge secteur 2.

Fig.39: Panoramique.
Fig.40: Pré-opératoire.

Nous lui avons proposé un bridge en céramique (Procera Implant Bridge Zirconia) avec la possible adjonction de fausse gencive. Un protocole d'extraction, implantation immédiate est réalisé en utilisant les trois implants pré-existants (NobelBiocare Branemark System) et en en ajoutant trois autres (NobelActive).

Fig.41: Panoramique postopératoire.
Fig.42: Postopératoire.

Suite au délai de cicatrisation, nous avons réalisé le bridge d'usage en céramique sur armature zircone.

Fig.43: Bridge.
Fig.44: Essayage en bouche.

Au cours de l'essayage, le patient nous demande s'il est possible de rajouter de la fausse gencive afin de fermer les espaces entre les dents. Nous prenons la teinte de la gencive, et le prothésiste peut cuire la céramique rose.

Fig.45: Bridge avec fausse gencive.
Fig.46: Bridge en bouche.
Fig.47: Sourire patient

Cas N°3 : peu ou pas de perte de substance

Cette patiente nous a demandé de supprimer son stellite maxillaire, de retrouver un sourire harmonieux et de garder un maximum de dents. Après analyse de tous les paramètres, nous avons pu proposer à la patiente de conserver ses dents dans le secteur droit (de la canine à la deuxième molaire), de reconstruire le déficit au niveau de la 11 et de placer des implants en position de 12, 22, 24 26 et 27 (avec greffe de sinus).

Fig.48: Panoramique.
Fig.49: Photo pré-opératoire.

Suite à la réalisation d'un bridge provisoire de première intention et aux premiers aménagements (greffe sinus), les implants (NobelActive) sont mis en place.

Fig.50: Guide.
Fig.51: Planification chirurgicale.
Fig.52: Bridge 2e intention.
Fig.53: Vue occlusale.
Fig.54: Panoramique.

Après l'obtention de l'ostéointégration, nous transformons le bridge provisoire en bridge provisoire transvissé, suite à l'extraction des dents 21 et 23. Ce procédé permet d'obtenir une maturation des tissus avant l'empreinte pour les réalisations finales.

Fig.55: Bridge en place.
Fig.56: Maturation gingivale, vue occlusale.
Fig.57: Détail du bridge zircone céramisé (Procera Implant Bridge Zirconia).
Fig.58: Photo vue de face.
Fig.59: Vue occlusale.
Fig.60: Panoramique.

Photo à six mois : il apparaît un défaut au niveau de l'espace entre 11 et 12, nous décidons avec le prothésiste de rajouter de la céramique rose afin de fermer cet espace.

Fig.62: Photo finale.
Fig.63: Photo sourire.

Bibliographie

  • Ortorp A., Jemt T., Bäck T., Jälevik T. : « Comparisons of precision of fit between cast and CNC-milled titanium implant frameworks for the edentulous mandible » ; Int J Prosthodont, 2003 Mar-Apr ; 16 (2) : 194-200.
  • Abduo J., Lyons K., Waddell N., Bennani V., Swain M.-A. : « Comparison of fit of CNC-milled titanium and zirconia frameworks to implants » ; Clin. Implant Dent Relat Res ; 2011 Mar 17.

Dr Guillaume BECKER