Comment rationaliser la mise en forme canalaire ?

Peut-on tenter de rationaliser la mise en forme sans pour autant diminuer la qualité des traitements ? Pistes de réflexion.La mise en forme canalaire est l'étape du traitement endodontique qui conditionne la qualité de l'antisepsie et de l'obturation.

De nombreuses méthodes existent ; les progrès scientifiques et techniques ont permis de mieux appréhender cette phase du traitement. Cependant, elle est décrite comme chronophage, compliquée, et nécessitant un matériel important. Nous proposons d'autres solutions.

Objectifs et moyens actuels

Le développement de l'endodontie moderne a connu de nombreuses évolutions, notamment en ce qui concerne les stratégies de mise en forme canalaire. Nous sommes partis de longues séries de limes manuelles, en acier, associées à des élargisseurs mécanisés de type forêt de Glidden-Gates, pour en arriver à une instrumentation en nickel-titane en rotation. Malgré cette diversité de matériel, les concepts de mise en forme actuels sont les mêmes que ceux énoncés il y a plus de 40 ans par le docteur Herbert Schilder : l'instrumentation endodontique quelle qu'elle soit, doit être associée à une irrigation abondante. Il faut veiller à l'élimination la plus parfaite possible du tissu organique pulpaire et des agents pathogènes.Néanmoins, il est important de respecter la trajectoire canalaire, les structures apicales, et notamment la position et le diamètre du foramen apical. Enfin, l'obtention d'une conicité régulière de la chambre pulpaire jusqu'au foramen apical doit permettre et favoriser le nettoyage et l'obturation tridimensionnelle, hermétique et fiable dans le temps.

Dynamique instrumentale

L'instrumentation acier demande beaucoup de temps, d'instruments différents, et comporte des inconvénients tels que le manque de flexibilité dans des diamètres supérieurs à 25 / 100. L'évolution majeure au cours des années 1990 aura été de permettre l'utilisation d'un mouvement de rotation continue dans des canaux courbes grâce à l'introduction d'un alliage : le nickel-titane. Différentes générations d'instruments se sont succédé dans le but d'améliorer la sécurité, l'efficacité ou l'ergonomie des systèmes de mise en forme. Actuellement, les recherches ont permis d'obtenir des techniques instrumentales de mise en forme à une seule lime. L'idée est d'obtenir une meilleure remontée de débris liée à une grande efficacité de coupe des instruments. Deux concepts de dynamique instrumentale différente existent à l'heure actuelle. Soit un mouvement de réciprocité, c'est le cas du Wave One Dentsply Maillefer et Reciproc (VDW), soit un mouvement de rotation continue, c'est le principe du One Shape (Micro Mega). Cet instrument est composé d'un alliage de nickel-titane. Sa conicité constante de 6 %, son diamètre qui est inactif de 25 / 100e de millimètres sont comparables à de nombreux instruments de rotation continue.

En revanche, il est caractérisé par une section variable. On retrouve trois zones de sections différentes situées sur les 17 mm de la longueur active :

• Une zone avec trois arêtes de coupe dans les deux derniers millimètres apicaux.
• Une zone de transition de 2 à 9,5 mm.
• Une zone coronaire avec deux arêtes de coupe de 9,5 mm à 17 mm ; (Fig.1)

L'objectif de cette section variable est d'améliorer la remontée de débris. Les effets de vissage sont également limités par l'angle d'hélice et le pas qui sont variables. On retrouve sur cet instrument l'ABC (anti breakage control) : l'instrument se dévrille si besoin, afin de prévenir la fracture. Utilisé en rotation continue à une vitesse de 400 tr / min, il est décliné en trois longueurs différentes, 21, 25 et 29 mm pour s'adapter à la majorité des cas cliniques.

Protocole d'utilisation

Le traitement endodontique débute par l'analyse du cas clinique, notamment la prise d'un ou plusieurs clichés préopératoires avec angulateur qui permet d'apprécier les difficultés, et de déterminer une Longueur de Travail estimée (LTe).

Ensuite, le champ opératoire (reconstitution pré-endodontique selon le délabrement dentaire et digue étanche) permet d'aborder la cavité d'accès dans de bonnes conditions d'asepsie et d'ergonomie. Avant d'envisager le cathétérisme initial, il est nécessaire d'éliminer les contraintes corono-radiculaires et les surplombs dentinaires grâce à l'utilisation d'un évaseur ou de l'Endoflare (son action est limitée à 3 mm en dessous du plancher pulpaire), puis de procéder à une irrigation à l'aide l'hypochlorite de sodium ; (Fig.2)

Le cathétérisme initial est réalisé à l'aide de limes manuelles de fin diamètre (Ex : lime K10 ou MMC 10) qui fournissent des renseignements sur l'anatomie canalaire, complémentaires à ceux obtenus par la lecture des clichés radiographiques préopératoires. Si la lime K n°10 atteint très facilement la LTe et qu'il est possible de passer une lime K n°15 jusqu'à cette LTe : déterminer la Longueur de Travail (LT), irriguer le canal et utiliser directement One Shape selon le protocole établi ; (Fig.3)

Si la lime K n°10 n'atteint pas la LTe : irriguer, utiliser les G-Files, limes NiTi de cathétérisme en rotation continue. Amener G1 puis G2 à la LTe selon le protocole opératoire préconisé en irrigant entre chaque passage instrumental. Déterminer la Longueur de Travail (LT) à l'aide d'une lime K 15 ; (Fig.4)

Mise en forme canalaire

• Irriguer abondamment à l'hypochlorite de sodium. Un gel chélatant peut également être utilisé pendant la phase de mise en forme canalaire.

• Puis, il faut descendre progressivement la lime jusqu'aux 2 / 3 de la LT par un mouvement de va-et-vient sans pression. Pratiquer un appui pariétal de remontée afin de pré-élargir le canal. Retirer la lime du canal et le nettoyer. Irriguer et vérifier la perméabilité du canal à l'aide d'une lime K n°10.

• Réintroduire la lime dans le canal et descendre progressivement à LT-3 mm par un mouvement de va-et-vient sans pression. Retirer la lime du canal et le nettoyer. Irriguer et reperméabiliser le canal à l'aide d'une lime K n°10.

• Réintroduire la lime dans le canal et descendre progressivement à la LT selon le mouvement préconisé. L'atteinte de la LT peut se faire en un ou plusieurs passages (retrait, nettoyage de la lime, irrigation et reperméabilisation) selon la complexité du canal. Un appui pariétal de remontée peut ensuite être réalisé si nécessaire et en fonction de l'anatomie canalaire.

En cas de résistance ou de légère aspiration, retirer et nettoyer l'instrument, puis irriguer le canal. Ces étapes seront répétées jusqu'à atteindre la LT ; (Fig.5)

Apports en terme d'ergonomie

Quels sont les apports d'un tel instrument sur les traitements endodontiques en terme d'ergonomie ? Tout d'abord, un gain de temps. Les trois sections variables font le travail de trois instruments. Il n'est plus nécessaire de changer les instruments de leur contre-angle. Cet instrument permet d'aller trois à quatre fois plus vite en ce qui concerne la mise en forme mécanique.

L'objectif étant de rationaliser sans que cela soit au détriment de la qualité, il est judicieux d'utiliser ce gain de temps pour l'asepsie et pour le respect des protocoles d'irrigation. Son conditionnement sous blister stérile est également un progrès. Il est utilisable directement et ne requiert pas de cycle de stérilisation préalable. L'usage du blister requiert moins de manipulation de la part de l'assistante (gain de temps et sécurité) et évite donc les risques d'accident d'exposition au sang. Le fait de ne plus avoir de séquence est une simplification : pas de rangement des instruments sur un séquenceur, apprentissage simplifié, communication avec l'assistante dentaire plus facile.

L'utilisation en rotation continue ne nécessite pas d'investissement en termes de moteur ou de contre-angle. Le praticien conserve son matériel habituel. D'autre part, le praticien est habitué au mouvement de la rotation continue, ce qui rend l'apprentissage plus rapide.

Cas cliniques

Cas n°1

Il s'agit d'une jeune patiente de 17 ans, phobique et ne supportant pas les séances longues, se présentant pour des douleurs diffuses dans différents secteurs. La radiographie panoramique montre de nombreuses lésions carieuses avancées ; (Fig.6)

Après avoir analysé les facteurs de risque et traité les caries maxillaires, les traitements endodontiques de 36, 37 et 47 ont été entrepris successivement pour des raisons de symptomatologie (pulpites irréversibles), à la différence des dents maxillaires sur lesquelles des coiffages indirects ont pu être réalisés. Le cliché pré-opératoire permet d'apprécier l'anatomie canalaire de cette molaire mandibulaire (racine longue et courbure de la racine distale au niveau apical) ; (Fig.7) La lésion carieuse est alors traitée, une reconstitution pré-endodontique à l'aide d'un CVImar est réalisée afin de permettre la mise en place du champ opératoire. Les longueurs de travail sont estimées après avoir réalisé un cathétérisme initial et un évasement coronaire à l'aide de l'Endoflare. Cette molaire mandibulaire présente quatre canaux (deux distaux et deux mésiaux). Ces longueurs sont déterminées à l'aide d'un localisateur électronique d'apex et validées par un cliché radiographique ; (Fig.8) la dent a ensuite été mise en forme à l'aide de la lime (diamètre 25 / 100 et conicité 6 %). Cette mise en forme s'est faite en trois descentes (2 / 3 coronaire puis Longueur de travail-3 mm et enfin longueur de travail). Entre chaque passage instrumental, le canal est irrigué abondamment, les spires de la lime sont nettoyées et une lime de récapitulation diamètre longueur est utilisée. Après avoir essayé les cônes de gutta-percha, la dent a été obturée par thermocompactage. Le cliché final au niveau des obturations de 36 et 37 montre des dépassements de ciment canalaire mettant en évidence la perméabilité apicale obtenue ; (Fig.9) La 47 a été traitée de la même façon. La figure 5 présente l'essayage des cônes de gutta percha calibrés au diamètre de préparation ; (Fig.10)

Au niveau de l'anatomie de cette dent, le canal distal présentait une configuration en C dont l'obturation est visible ; (Fig.11)

Cas n°2

Il s'agit d'un patient de 35 ans sans aucun antécédent médical qui est adressé pour la réalisation du retraitement endodontique au niveau de 26. Cette dent a présenté un épisode infectieux traité par antibiothérapie dans le mois précédent la consultation. On peut noter sur le cliché préopératoire une Lésion Inflammatoire Périradiculaire d'Origine Endodontique (Lipoe) au niveau de la racine palatine, une absence d'obturation canalaire malgré un traitement realise en 2001 ; (Fig.12)

Une première tentative de retraitement n'a pas permis la perméabilisation du canal distovestibulaire. Le projet prothétique prévoit la réalisation d'une couronne au niveau de cette dent. Le champ opératoire peut être posé directement car le praticien précédent a réalisé une reconstitution coronaire étanche au composite. Un préaménagement de la cavité d'accès est nécessaire afin de retrouver et de relocaliser les entrées canalaires. Un deuxième canal mésiovestibulaire est retrouvé.

En revanche, l'entrée du canal distovestibulaire est minéralisée. Dans un premier temps, les longueurs de travail sont déterminées au localisateur d'apex au niveau des canaux palatins, mésiovestibulaires 1 et 2. La mise en forme est faite à l'aide du One Shape (diamètre 25 / 100 et conicité 6 %) directement après un cathétérisme manuel 15 / 100 et selon le protocole établi. Le canal distovestibulaire est traité indépendamment. L'utilisation d'inserts ultrasonores sous contrôle visuel a permis de retrouver l'entrée canalaire. La lime 10 / 100 ne permet pas d'atteindre aisément la longueur de travail estimée. Dans ce cas, sont utilisés des instruments de cathétérisme mécanisés les G-Files, G1 puis G2 qui sont amenés à la Longueur de travail estimée en irrigant entre chaque passage instrumental. Après ce travail mécanisé, le passage d'une lime manuelle 10 / 100 puis 15 / 100 permet la détermination de la Longueur de travail. À ce stade, la mise en forme a pu avoir lieu selon le protocole établi. L'obturation a été réalisée également pour ce cas par thermocompactage de gutta percha ; (Fig.13)

Moins d'extrusion de débris

La notion de qualité est difficile à évaluer tellement les critères sont nombreux. L'objectif d'un traitement endodontique est de prévenir ou de guérir une infection. Pour cela, il faut désinfecter tout en respectant l'anatomie. Le concept du One Shape étant relativement récent, peu d'études permettent de comparer les différentes propositions de dynamique instrumentale. Il a néanmoins été démontré, que les instruments de rotation continue tels que le One Shape entraînaient moins d'extrusion de débris par rapport au mouvement de réciprocité. On peut d'ores et déjà noter que cet instrument présente un intérêt en ce qui concerne la rationalisation de la mise en forme canalaire et un gain en terme d'ergonomie. Le temps gagné doit être mis à profit pour parfaire l'antisepsie canalaire, garante du succès.

Drs Fabienne PEREZ et Alexis GAUDIN

Légendes et Figures

Fig.1: Image montrant l'évolution de la section le long de la lame active et passage de trois à deux arêtes de coupe.

Fig.2: Avant d'envisager le cathétérisme initial, il est nécessaire d'éliminer les contraintes corono-radiculaires et les surplombs dentinaires grâce à l'utilisation d'un évaseur ou de l'Endoflare.

Fig.3: Déterminer la Longueur de Travail (LT), irriguer le canal et utiliser directement One Shape selon le protocole établi.

Fig.4: Irriguer, utiliser les G-Files, limes NiTi de cathétérisme en rotation continue. Amener G1 puis G2 à la LTe selon le protocole opératoire préconisé en irrigant entre chaque passage instrumental. Déterminer la Longueur de Travail (LT) à l'aide d'une lime K 15.

Fig.5: En cas de résistance ou de légère aspiration, retirer et nettoyer l'instrument, puis irriguer le canal. Ces étapes seront répétées jusqu'à atteindre la LT.

Fig.6: Radiographie panoramique révélant de nombreuses caries profondes.

Fig.7: Radiographie rétro-alvéolaire pré-opératoire orthocentrée de 46.

Fig.8: Radiographie rétro-alvéolaire per-opératoire de 46, limes en place ; au niveau des canaux distaux, la longueur est vérifiée sur un seul canal afin de pouvoir introduire les limes aisément.

Fig.9: Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire de 46 après obturation par themocompactage ; on note le respect de l'anatomie canalaire, la présence de deux canaux distaux et le léger dépassement canalaire, témoin de la perméabilité au niveau de la racine distale.

Fig.10: Radiographie rétro-alvéolaire per-opératoire de 37, permettant de vérifier le positionnement des cones de gutta-percha avant obturation.

Fig.11: Radiographie rétro-alvéolaire post-opératoire de 37 ; on note le canal distal évasé dans le sens vestibulo-lingual et l'anatomie apicale complexe.