Le défi esthétique ultime : une couronne unitaire sur une incisive centrale supérieure

 Le défi esthétique ultime : une couronne unitaire sur une incisive centrale supérieure

Ce rapport de cas présente les étapes d’une restauration avec une couronne vitrocéramique maquillée en face vestibulaire.

L'intégrité de leurs dents antérieures est d’une importance primordiale pour la plupart des patients. Mis à part les aspects fonctionnels, les questions esthétiques jouent dans ce cas un rôle important. En raison de leur position visuellement exposée, cela est particulièrement vrai pour les incisives centrales supérieures. Une altération de ces dents due à des dé-fauts carieux, des ébrèchements ou des fractures, des restaurations visibles, des décolorations, des anomalies dans la forme, l’alignement et la position dans l’arcade dentaire, etc. provoquent souvent de sévères problèmes dans la vie sociale courante des patients atteints. Beaucoup de ces patients évitent de faire de grands sourires parce qu’ils essaient de cacher ce stigmate. Ils se sentent limités dans leur qualité de vie. S’il y a, en outre, un besoin de remplacement de la dent, cela sera toujours accompagné de contraintes supplémentaires. La réhabilitation au moyen d’un pont fixe traditionnel (3 éléments) ou d’un implant peut compenser la perte d’une dent, mais au prix d’une déperdition de tissus durs des dents adjacentes due à la préparation ou d’une procédure chirurgicale pour l’insertion de l’implant. Dans la zone critique et clairement visible des dents antérieures supérieures, un excellent résultat esthétique de la res-tauration prothétique et des structures adjacentes ne peut souvent être atteint qu’avec des traitement supplémentaires considérables, tels que l’augmentation de tissus durs et mous. Par conséquent, le dentiste devrait prendre en compte tous les aspects thérapeutiques nécessaires, éventuellement avec l’aide d’une équipe de différents spécialistes, pour préserver la dent naturelle.

Aujourd’hui, la majorité des patients exige des restaurations esthétiques et des alternatives sans métal aux approches prothétiques traditionnelles. Toutes les restaurations en céramique ont gagné en popularité au cours des 30 dernières années pour un certain nombre de raisons, en particulier leurs propriétés optiques favorables, leur excellent aspect esthétique, leur résistance à l’usure, la stabilité des teintes, l’inertie chimique et la durabilité, leur biocompatibilité, et le renforcement de la structure de la dent restante lorsqu’elles sont assemblées par collage.

Au cours des trois dernières décennies, de nombreux systèmes céramiques ont été introduits dans la profession dentaire. Les céramiques dentaires peuvent être classées en fonction de leur composition, du déroulement de la fabrication (par exemple poudre-liquide-barbotine, céramiques coulées, céramiques pressées, lingotins CAD/CAM à usiner) ou des indications cliniques. Les systèmes tout-céramique couvrent aujourd’hui un large éventail d’indications (facettes, inlays, onlays, restaurations partielles, tabletops postérieurs, couronnes complètes, ponts, piliers implantaires, implants) et sont utilisés de façon courante dans la dentisterie de tous les jours. Pour les restaurations unitaires, la céramique de verre au lithium-disilicate (LS2) est le matériau de choix pour de nombreux praticiens de l’art dentaire en raison de sa bonne résistance mécanique (IPS e. max Press: 470 MPa et une moyenne résistance à la flexion biaxiale), d’excellentes propriétés esthétiques et ses polyvalences. Il peut être utilisé sous forme monolithique, lorsque la force maximale est nécessaire (par exemple des tabletops pour augmenter la dimension verticale de l’occlusion ou pour des couronnes postérieures), ou sous une forme stratifiée (LS2 pressé pour la base céramique plus des couches supplémentaires de céramique) lorsque l’esthétique est de plus grande importance. Les couronnes LS2 à une seule unité montrent une excellente longévité pour les dents antérieures et les dents postérieures, tout à fait comparable au taux de survie des couronnes céramo-métalliques. Cet article clinique illustre le traitement d’une incisive centrale supérieure avec une couronne en vitrocéramique au lithium-disilicate maquillée en face vestibulaire.

Présentation du cas de ce patient
Une patiente âgée de 22 ans se présente dans notre clinique dentaire avec une incisive centrale supérieure gauche foncée très décolorée. La jeune femme avait dans le passé un grand sourire lumineux, de sorte que cette nouvelle déficience esthétique est la principale raison de sa consultation. Au cours de l’observation clinique, la dent n’a montré aucune réaction négative au test de percussion, mais n’a pas réagi positivement au stimulus à froid. Sur notre demande, la patiente nous a rapporté un traitement radiculaire récemment terminé avec une chirurgie apicale subséquente et un remplissage rétrograde. Une radiographie de contrôle actuelle montre une consolidation osseuse encore incomplète de la zone de résection apicale.

Différentes approches thérapeutiques possibles et leurs coûts ont été expliqués à la patiente et quel serait le bon moment pour l’intervention. La patiente s’est décidée en faveur d’une couronne céramo-céramique collée, parce qu’un traitement de blanchiment a été exécuté à un autre endroit qui n’a pas abouti à l’effet d’éclaircissement désiré. Comme elle souffrait grandement de l’altération esthétique due à la dent sombrement décolorée, la patiente ne voulait pas attendre la reconsolidation osseuse complète après apectomie, et a insisté pour que le traitement prothétique soit réalisé aussi vite que possible. Pour minimiser les risques, nous avons convenu d’un concept de traitement légèrement modifié : après la préparation de la dent finale, un laboratoire a fabriqué une provisoire très esthétique à long terme qui devait être incorporée jusqu’au remplacement par la couronne en céramique finale après la guérison osseuse complète. Les restaurations tout-céramique obtiennent leur force d’une part grâce à la stabilité mécanique du matériau céramique employé, d’autre part l’importance des charges et la force de fracture sont déterminées par la géométrie de la restauration et donc par la forme de la préparation de la cavité ou de la couronne. Le principe de base de la conception de préparation pour les restaurations tout-céramique consiste en fait à éviter des tensions dans le matériau lui-même autant que possible et à permettre la mise en charge de la céramique principalement en mode de compression par une géométrie de préparation adéquate. La force de rupture des restaurations est déterminée par la taille, le volume, la forme et les caractéristiques de surface du matériau céramique et aussi par des inhomogénéités structurelles introduites au cours du processus de fabrication, le cas échéant.

Le mode d’assemblage adéquat de la couronne par collage aux dents préparées (type d’assemblage à verrouillage serré) versus le scellement conventionnel (type de scellement par ajustement à la dent) montre un effet positif sur la résistance globale de la restauration en particulier pour les matériaux céramo-céramiques qui sont plus enclins à une fracture matérielle et aux effets de fraisage que la zircone. Les matériaux céramiques dont la résistance à la fracture est inférieure à 350 MPa ne conviennent pas au scellement conventionnel. Parmi ceux-ci, citons les porcelaines feldspathiques et les céramiques renforcées à la leucite qui doivent obligatoirement être collées en utilisant des liants et des résines de scellement. Avec la liaison adhésive trop ajustée entre la restauration céramique et l’émail ou la dentine, une augmentation considérable de la force de chargement peut être mise en évidence en raison du fait que la surface intérieure de la restauration céramique n’agit plus comme une ligne de démarcation mécanique. Fractures et fissures peuvent se déclencher en raison des contraintes de tension

Les étapes suivantes décrivent les stades de préparation d’une couronne en vitrocéramique. La dent préparée doit présenter une forme de rétention optimale et une forme de résistance pour la mise en place d’une couronne en vitrocéramique :

  • hauteur de la dent préparée (hauteur du moignon) minimum de 4 mm,
  • angle de préparation (angle total de convergence bord libre/face occlusale opposée) entre 6 et 10 degrés,
  • ligne de finition : épaulement circulaire avec bords intérieurs arrondis ou chanfrein prononcé profond avec une largeur de 1 mm, 18
  • bord libre/face occlusale opposée : 1,5 à 2 mm de réduction (couronne entièrement en disilicate de lithium collée : minimum 1 mm),
  • épaisseur de réduction axiale (épaisseur circulaire minimum de la couronne) : 1,2-1,5 mm,
  • les angles de la ligne de finition et les angles de la pointe de la préparation doivent être arrondis,
  • la texture de surface doit être lisse,
  • aplanissement du relief occlusal des dents postérieures.

La conception de préparation correcte d’une dent influence sensiblement le succès d’une restauration. Dans la première étape de la préparation de la couronne, les surfaces proximales des dents sont séparées. Pour protéger l’intégrité des dents avoisi-nantes, il est recommandé de conserver une mince couche d’émail proximal-latéral pendant la séparation initiale. Cette structure en émail fragile peut être facilement retirée après avoir terminé la phase de séparation. Pour afficher la position de la gencive marginale au repos, dans l’étape suivante, cette ligne est marquée avec une fraise ronde diamantée du côté vestibulaire de la dent. Ensuite, la profondeur de préparation axiale nécessaire de la face vestibulaire est marquée, en tenant compte de la géométrie de la courbure vestibulaire de la dent de la zone cervicale au bord libre. La structure de dent restante entre les rainures de profondeur peut ensuite être enlevée sans difficulté. Dans la région proximale, la structure des dents qui présente un danger pour les dents avoisinantes lorsqu’elles sont préparées avec des fraises rotatives peut être enlevée en utilisant des instruments de préparation oscillants avec une surface active revêtue de diamant d’un seul côté et une surface polie inactive de l’autre grâce à l’utilisatio, de la technique du sono-abrasive

Avant d’achever la préparation et de déterminer la position définitive de la ligne de finition vestibulaire d’environ 0,5 mm intrasulculaire, la gencive marginale adjacente est déplacée dans la direction apicale-latérale avec un cordon de rétractation pour prévenir les blessures dues aux instruments rotatifs par les fraises. Pour une meilleure maîtrise de la substance restante à enlever, les rainures vestibulaires de profondeur sont marquées d'un stylo étanche de sorte que la réduction axiale encore nécessaire puisse être réalisée même sous un jet d’eau abondant. Dans l’étape suivante, la ligne de finition circulaire est réalisée en tenant compte de la position de la gencive au repos qui avait été repérée précédemment avant la rétraction. Après la réduction occlusale de la dent, la surface palatine est préparée à l’aide d’une fraise diamantée en forme de ballon de rugby. La procédure de préparation de la couronne est complétée par la suppression des angles tranchants et pointus à l’aide d’une cupule de polissage pour composite. Les figures 4s et t montrent la préparation finie avant et après l’enlèvement du cordon de rétractation, l’effet et la quantité de déplacement gingival par le cordon de rétractation sont clairement visibles. La figure 5 montre la préparation finale de la vue incisive. La quantité requise de la substance dure à retirer est contrôlée dans toutes les dimensions avec une clé en silicone qui a été fabriquée sur un modèle en plâtre qui a servi à la fabrication du wax-up. Le cas échéant, les corrections nécessaires sont faites maintenant avant la prise d’empreinte.

Pour lire l'intégralité de cet article Dentoscope n°201, abonnez-vous gratuitement ici ou connectez-vous à votre espace