La reminéralisation induite

L'émail dentaire est un tissu fortement minéralisé. Cependant, quelles sont les solutions actuelles pour obtenir une reminéralisation sans avoir recours à une procédure invasive ? Éléments de réponse.

L'émail dentaire est un tissu fortement minéralisé. Il se compose en effet à 96 % de matériaux inorganiques et à 3 % d'une matrice organique (protéines de l'émail, énaméline et lipides), le 1 % restant étant de l'eau. L'émail est donc une structure très compacte, faiblement perméable. Toutefois, comme il a été observé que le tissu permet le passage de liquides composés d'ions de petite taille ou de colorants organiques, on suppose la présence d'un système de pores, également accessibles aux molécules plus volumineuses. Bien que présente en faible quantité, on pense que l'eau permet la formation d'une couche hydratante autour des cristaux, nécessaire pour l'échange des ions et la pénétration des molécules dans la surface dentaire. La présence de l'eau à l'intérieur de ces micropores constituerait le principal mode de diffusion permettant à certains éléments, comme les acides bactériens, le fluor (F-) ou le phosphate de calcium (CaPO4), de s'introduire dans les surfaces. Les acides organiques produits par les micro-organismes de la plaque peuvent se diffuser grâce à la présence de l'eau dans les pores à la surface de l'émail et entrer ainsi en contact direct avec les structures cristallines de la dent. Ainsi, ils les dissolvent, agissant de l'intérieur, et libérant les minéraux qu'ils renferment et plus particulièrement le phosphate de calcium. Ce processus s'appelle la déminéralisation ; (Fig.1).

Il ne faut pas oublier que la solubilité du phosphate de calcium présent dans les structures biologiques augmente considérablement lorsque le pH diminue. Ceci explique l'importance du pH de la salive et de la plaque dans la santé de la cavité buccale. Une baisse du pH entraîne la dissolution des structures cristallines, tandis qu'une hausse provoque la précipitation des composants minéraux. La lésion blanche représente une lésion carieuse initiale type ; (Fig.2).

LÉSION CARIEUSE INITIALE

Il s'agit d'une lésion carieuse sans cavitation qui n'est pas caractérisée par une déperdition de tissu, mais par une déminéralisation initiale cliniquement visible par la présence d'une tache typiquement blanche et crayeuse sur la surface d'une dent. Ceci se vérifie : tant au niveau d'une surface occlusale, qu'au niveau d'une surface interproximale. Cette lésion initiale se caractérise toutefois par une dissolution des tissus durs de la couche sub-superficielle, sans implication de la couche externe de l'émail et, en principe, sans altération particulière de la morphologie de la surface de la dent. En effet, la couche plus superficielle est souvent plus riche en fluoroapatite, un composé cristallin semblable à l'hydroxyapatite, mais beaucoup plus résistant en raison de la présence de fluor en remplacement d'un hydroxyle (OH-). La présence de fluor et de l'hydroxyapatite provient des échanges ioniques continus qui ont lieu entre la salive et la couche superficielle de l'émail et, par conséquent, du remplacement des cristaux d'hydroxyapatite natifs par des cristaux de fluoroapatite moins agressifs pour les acides bactériens. Sous la couche superficielle, les échanges entre la structure dentaire et les dents sont peu nombreux et les cristaux de fluoroapatite beaucoup plus rares. Étant donné la nature initiale des lésions, il est possible d'inverser le processus de déminéralisation en intervenant sur les lésions comme les lésions blanches, en stimulant et en guidant un processus de reminéralisation.

REMINÉRALISATION « MACROSCOPIQUE »

Comme nous l'avons indiqué pour le processus de « déminéralisation », chacun des composants des structures cristallines de l'émail se répand vers l'extérieur une fois dissous. En revanche, dans le cas d'une « reminéralisation », on peut observer la procédure inverse : le composant minéral diffuse depuis la salive ou la plaque, en traversant la trame organique du tissu, jusqu'à entrer en contact avec les structures cristallines endommagées qui seront ainsi réparées. Toutefois, le terme reminéralisation n'indique par une reconstruction complète des tissus endommagés (restituo ad integrum), mais la redéposition des structures cristallines à l'intérieur d'un tissu partiellement endommagé. En réalité, au niveau des lésions carieuses initiales, il n'est jamais possible d'effectuer un processus de régénération pur et simple, mais plutôt une réparation globale qui ne sera jamais identique dans les moindres détails aux structures détériorées par le processus carieux. Par conséquent, on peut parler de reminéralisation du point de vue « macroscopique », avec la restauration de la résistance de l'émail, la réduction de l'aspect crayeux et la réparation de la lésion carieuse initiale, mais pas du point de vue « microscopique ». La lésion réparée dans le cadre d'un processus de reminéralisation peut être comparée à une « cicatrice » ;(Fig.3). C'est pour cette raison qu'il est plus juste de parler de reminéralisation obtenue par une reprécipitation des minéraux.

LE RÔLE DU FLUOR

Ce type de reminéralisation est un processus qui peut être accéléré par la présence de fluor, de solutions sursaturées de calcium et de phosphate biodisponibles et de modifications du pH salivaire. Les propriétés de protection de l'émail des dents et de stimulation de la reminéralisation du fluor ne sont plus à démontrer. On l'utilise d'ailleurs à ces fins depuis de nombreuses années sous forme de gel, de vernis, de liquide, de collutoire, de dentifrice, voire de compresses et de compléments alimentaires. Le fluor présente une triple action :
1) Stimulant de la reminéralisation.
2) Inhibiteur de la déminéralisation.
3) Stabilisateur du pH salivaire autour des valeurs physiologiques.

La synergie de ces trois fonctions explique la forte action préventive et réparatrice du fluor lorsqu'il est au contact des dents. Concernant la reminéralisation, il apparaît en outre qu'en l'absence de fluor et en présence d'un pH particulier, les phosphates de calcium (CaPO4) peuvent se précipiter à nouveau sur la surface des dents en formant principalement de la « brushite », qui n'est pas un composant naturel de la dent et qui est beaucoup moins solide que l'hydroxyapatite. En présence de fluor, il sera intégré à du calcium et du phosphate pendant une phase de reminéralisation sous la forme d'une fluoroapatite qui, comme indiqué précédemment, est un composant beaucoup plus résistant aux attaques acides que l'hydroxyapatite et moins soluble. De plus, en présence d'une salive sursaturée en calcium, en phosphate et en fluor, une partie de la structure cristalline de l'apatite tendra à augmenter par l'accumulation de dépôts successifs. Ce phénomène explique les processus de reminéralisation qui peuvent être réalisés au niveau des lésions blanches grâce à l'utilisation de certaines techniques et de certains produits qui permettent la réparation ainsi que la reformation des cristaux partiellement endommagés. Actuellement, les deux solutions les plus efficaces pour reminéraliser et « guérir » les lésions carieuses initiales sont :
1) Les produits contenant du fluor.
2) Les dérivés de la caséine de lait
contenant du calcium et du phosphate amorphe (Cppacp). Les produits contenant du fluor se classent en deux catégories principales : les produits destinés au grand public et les produits destinés aux professionnels.

Les produits destinés au grand public sont en vente libre dans les pharmacies et les grandes surfaces et s'adressent aux consommateurs. Ils sont toutefois confrontés à des restrictions importantes concernant la concentration du fluor qui, dans de nombreux pays européens, ne peut pas excéder 1 500 ppm. Leur pouvoir reminéralisant n'est pas très puissant, mais ce sont des dispositifs prophylactiques valables dans le cadre de la prévention des lésions carieuses non encore apparues. Les produits les plus répandus sont les dentifrices, les collutoires et les gels oraux. Les produits destinés aux professionnels sont, quant à eux, réservés à la vente aux spécialistes (médecins, dentistes, pédiatres) ou ne peuvent être vendus que sur prescription médicale. La concentration de fluor dans ces produits peut largement dépasser 100 000 ppm. Ils sont très représentatifs des produits destinés aux traitements reminéralisants et sont vendus sous forme de vernis (de 2 000 à 32 000 ppm), de gels neutres ou acidulés (de 12 500 à 20 000 ppm) ou de liquides. Tous doivent généralement être appliqués régulièrement (idéalement tous les 3 mois) sur les surfaces dentaires abîmées.

MATÉRIAUX BIOACTIFS

Les ciments verres ionomères constituent une autre forme de reminéralisation intéressante induite par le fluor puisqu'ils libèrent du fluor après application, ce qui peut entraîner un phénomène de réparation au niveau des surfaces et permettre à celles-ci, par la suite, de recevoir des matériaux de reconstruction à long terme. Ce phénomène typique des ciments verres ionomères leur vaut le nom de « matériaux bioactifs ».

UNE NOUVELLE MOLÉCULE

Ces dernières années, les dérivés de la caséine de lait contenant notamment du calcium et du phosphate amorphe en concentrations élevées (CPP-ACP, Recaldent) ont beaucoup apporté à la reminéralisation des structures dentaires. Ces produits ont pour propriété de sursaturer le milieu dentaire à l'aide de concentrations élevées de calcium et de phosphate, de sorte que ces éléments chimiques puissent pénétrer à l'intérieur de la dent et s'y déposer / précipiter en suivant le processus normal d'osmose. Les principaux composants des dents étant le calcium et le phosphate, le résultat final sera en somme une reminéralisation des structures, y compris de celles déjà endommagées. Le résultat est encore plus évident si le CPP-ACP est simplement accompagné de fluor (Mi Paste Plus, GC Europe). Pour les raisons expliquées précédemment, la présence de fluor est en mesure de favoriser la reminéralisation par la formation prédominante de fluoroapatite, qui empêche le dépôt de fortes concentrations de calcium et de phosphate du CPP-ACP, responsable de grandes quantités de brushite. Bien que les vernis ou les gels à base de fluor puissent être administrés tous les deux à quatre mois, les produits à base de CPP-ACP doivent être appliqués plus fréquemment pour obtenir des résultats plus marqués. Le CPP-ACP est un dérivé de la caséine de lait de vache qui, contrairement au fluor, n'est pas un produit potentiellement dangereux à fortes concentrations. Cette fréquence d'application ne pose donc pas problème et le CPP-ACP peut être prescrit sans problème aux patients qui pourront gérer eux-mêmes les applications. Les seules limites que présente le CPP-ACP résident dans les éventuelles allergies aux protéines de lait (relativement fréquentes) ou à tout autre composant (plus rares).
Les méthodes d'utilisation du CPP-ACP sont nombreuses :
1) Application unique par le dentiste ou l'hygiéniste après des soins d'hygiène dentaire. Idéal notamment pour reminéraliser les surfaces détartrées et pour traiter les hypersensibilités dentinaires légères qui surviennent généralement après un soin prophylactique ; (Fig.4).
2) Remplacement ou complément du dentifrice normal par un traitement qui prévoit davantage d'applications à domicile. Idéal pour les fortes hypersensibilités, pour la protection quotidienne de patients fortement exposés aux risques de caries ou encore pour le traitement de lésions carieuses initiales de petite taille. Une boîte de produit à base de CPP-ACP dure environ un mois dans des conditions normales d'utilisation (deux fois par jour).
3) Grâce à des gouttières personnalisées fabriquées en laboratoire, semblables à celles utilisées pour le blanchiment, pour une application prolongée, de préférence la nuit, protégeant le produit de l'action de lavage de la salive. Dans ce cas, le produit est maintenu en contact avec les dents pendant un long moment et peut offrir l'effet maximal de la reminéralisation. Il s'agit là de la méthode d'utilisation préférée de la formulation du CPP-ACP avec du fluor pour le traitement des lésions carieuses sans cavitation, même étendues ; (Fig.5).

LIMITER LES PROCÉDURES INVASIVES

Le fluor et le CPP-ACP constituent actuellement les principes les plus efficaces pour obtenir une reminéralisation dentaire sans avoir recours à une procédure invasive. Ils peuvent représenter l'unique traitement de résolution des lésions carieuses initiales s'ils interviennent très tôt sur lesdites lésions. Si les lésions deviennent cavitaires, il sera sans doute nécessaire d'intervenir par le biais d'une technique plus invasive, mais l'utilisation conjointe de produits à base de fluor ou de CPP-ACP peut également se révéler utile pour reminéraliser partiellement les tissus dentaires et limiter l'action des procédures invasives aux tissus non-reminéralisables uniquement.

Dr Matteo BASSO

Fig.1: Nombreuses lésions déminéralisées à côté d'une reconstruction infiltrée au niveau de l'élément 21.
Fig.2: Vue clinique d'une lésion blanche (white spot) au niveau de 13.
Fig.3: CPP-ACP et reminéralisation. Vue clinique de la dent montrée en figure 2 après traitement CPP-ACP et fluor. La lésion sur 13 apparaît plus dense, même si l'aspect « crayeux » et l'irrégularité de la structure restent légèrement visibles.
Fig.4: Application directe de CPP-ACP (Tooth Mousse) sur les surfaces dentaires après un soin d'hygiène dentaire professionnel.
Fig.5: Application de CPP-ACP + Fluor (MI Paste Plus) à l'aide d'une gouttière personnalisée fabriquée en laboratoire.