Prise en charge globale d’une perte de substance mandibulaire acquise

Prise

Présentation d’une réhabilitation chirurgico-implanto-prothétique, de la planification du geste chirurgical à la mise en œuvre de la réhabilitation occlusale.

L'exérèse chirurgicale de processus néoplasiques constitue l’une des causes de perte de substance acquise à la mandibule. Ces pertes de substances, lorsqu’elles sont interruptrices, entraînent des séquelles esthétiques et fonctionnelles majeures compromettant la qualité de vie du patient. Pour ces patients, les réhabilitations prothétiques amovibles sont rarement fonctionnelles lorsqu’elles sont envisageables. Les techniques chirurgicales actuelles permettent d’envisager la reconstruction de ces défauts de manière fiable, notamment par le biais de lambeaux libres micro-anastomosés. Cependant, la néo-anatomie du site reconstruit n’est pas propice à la mise en place d’une réhabilitation occlusale amovible acceptable [1] (tissus cutanéo-muqueux fragiles, faible surface d’appui, brides cicatricielles, plaques d’ostéosynthèse sous-jacentes…). Dans le cadre de ces situations cliniques complexes, l’implantologie s’est imposée comme une solution prometteuse pour restaurer les fonctions manducatrices de ces patients, autrefois en situation d’échec prothétique.

Les « réhabilitations chirurgico-implanto-prothétiques » nécessitent une coopération pluridisciplinaire, en particulier lorsqu’il s’agit de coordonner la reconstruction chirurgicale à la réhabilitation implanto-prothétique dentaire. C’est dans ce contexte que les outils de planification assistée par ordinateur ont montré leur intérêt, permettant d’optimiser la planification de la reconstruction et de favoriser la communication au sein de l’équipe médicale. À travers le cas clinique d’un patient pris en charge conjointement dans le service de chirurgie maxillo-faciale et le service d’odontologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris), nous nous proposons d’illustrer la réhabilitation globale d’une perte de substance mandibulaire, de la planification à l’insertion prothétique.

Cas clinique
Un homme de 39 ans, ayant pour an-técédent particulier un améloblastome de la région mandibulaire droite traité chirurgicalement par une mandibulectomie interruptrice droite de classe H (Jewer et Boyd) consulte dans le service de chirurgie maxillo-faciale pour une tuméfaction de la région mandibulaire droite. Les examens radiographiques permettent d’identifier une lésion radioclaire multiloculaire du moignon mandibulaire droit, avec une corticale refoulée évoquant un aspect de « bulles de savon » fréquemment associée aux améloblastomes

Le diagnostic de récidive d’améloblastome de la région para-symphysaire droite sera ensuite confirmé par examen anatomopathologique. À l’examen clinique, le patient ne présente pas de latérodéviation mandibulaire malgré l’absence de reconstruction chirurgicale. Cependant la situation clinique n’a pas permis jusqu’alors d’envisager une réhabilitation occlusale visant à compenser l’édentement des dents 44 à 48.

Compte tenu du contexte médical favorable du patient, de sa motivation et afin de compenser au mieux sa perte de substance, l’équipe médicale propose d’associer à la reprise d’exérèse chirurgicale de la lésion une reconstruction immédiate par lambeau libre micro-anastomosé de fibula. La reconstruction chirurgicale de la composante osseuse de la perte de substance a pour objectif de compenser les séquelles esthétiques de l’exérèse de l’améloblastome en restaurant le contour et les volumes du visage. Le visage caractérise une partie de l’identité d’un individu (photographie de face sur les documents d’identité…) ; sa reconstruction ne se restreint donc pas au seul objectif esthétique, mais s’étend aux domaines fonctionnels et psychologiques. Cette approche globale de traitement centrée sur la qualité de vie du patient pousse à considérer la réhabilitation occlusale dès le stade de la chirurgie d’exérèse. Les réhabilitations prothétiques amovibles réalisées sur des reconstructions chirurgicales de ce type sont rarement fonctionnelles. Il est donc proposé au patient la mise en place de quatre implants dentaires vissés sur le lambeau libre de fibula, en vue de la réalisation ultérieure d’une réhabilitation occlusale implantoportée. Afin d’améliorer la prédictibilité du positionnement tridimensionnel de la reconstruction et de permettre le positionnement simultané des implants, une planification chirurgicale assistée par ordinateur a été réalisée. Nous présentons ici le protocole de prise en charge globale du patient, de la planification du geste chirurgical à la mise en œuvre de la réhabilitation occlusale.

1- Acquisitions tridimensionnelles et traitement des fichiers
La tomodensitométrie (TDM) en coupes fines du massif facial ainsi que l’angios-canner des membres inférieurs sont transmis à une société de conception et fabrication assistées par ordinateur spécialisée dans les dispositifs médi-caux (société OBL - Materialise). Les recons-tructions tridimensionnelles sont effectuées en vue de la simulation numérique de l’exérèse osseuse mandibulaire et de la reconstruction osseuse de la perte de substance engendrée.

2- Discussion du projet de réhabilitation globale et planification assistée par ordinateur
Un jour plus tard, la simulation chirurgicale est réalisée à l’aide du logiciel Surgicase 5.1 (Materialise, Louvain, Belgique) par le chirurgien maxillo-facial qui détermine les limites de l’exérèse ainsi que le positionnement tridimensionnel et l’orientation de la reconstruction par lambeau libre de fibula.

LE PROJET DE RECONSTRUCTION
À la mandibule, l’exérèse de la lésion et des dents associées est simulée par des traits d’ostéotomies virtuels. À la fibula, les traits d’ostéotomies ont été choisis afin d’obtenir virtuellement les segments osseux permettant la reconstruction du corps mandibulaire. Deux fragments sont ici nécessaires.

La configuration de la reconstruction osseuse tient principalement compte de paramètres fonctionnels et esthétiques :

  • assemblage de deux fragments de fibula permettant de mimer le corps et la branche mandibulaire,
  • positionnement tridimensionnel de la jonction des deux fragments symétriquement à l’angle mandibulaire controlatéral,
  • orientation du fragment fibulaire reconstruisant la branche mandibulaire en direction de la fosse mandibulaire de l’os temporal,
  • orientation du fragment fibulaire reconstruisant le corps mandibulaire parallèlement et à l’aplomb du plan d’occlusion, et espacé d’environ 1,5 cm de celui-ci,
  • la continuité de ce fragment avec le rebord du corps mandibulaire n’est pas recherchée, car sans impact sur le résultat esthétique. Un positionnement vertical intermédiaire entre l’alignement avec le bord basilaire et l’alignement avec l’os alvéolaire est préféré pour concilier les impératifs esthétiques du visage et l’obtention d’un espace prothétique suffisant mais non excessif.

Le projet implanto-prothétique associé à la reconstruction
La future réhabilitation occlusale a pour objectif de remplacer les dents 43 à 47 de manière fixe. La restauration de la deuxième molaire est envisagée car aucune limitation de l’ouverture buccale irréversible n’est à prévoir. L’accès et la maintenance de cette zone seront donc possibles. Le patient semble motivé, mais son hygiène buccale est perfectible. Des séances d’enseignement à l’hygiène bucco-dentaire sont donc entreprises afin de rendre la cavité orale compatible avec une réhabilitation fixe implanto-portée. Compte tenu de la présence de la denture maxillaire antagoniste, l’intégration d’un projet prothétique virtuel dans la planification n’a pas été envisagée.

Le choix des réhabilitations occlusales d’usage et provisoire s’est orienté vers un bridge de 5 dents transvissé sur 4 implants.

  • La mise en place de 4 implants permet d’optimiser la répartition des forces occlusales tout en permettant un espacement suffisant entre eux, nécessaire à la maintenance.
  • Néanmoins la dent 43 sera en porte-à-faux mésial sur le bridge dans la mesure où aucun implant ne doit être mis en place dans la zone de jonction entre le lambeau osseux et la mandibule.
  • Sachant que les implants insérés dans des reconstructions et dont les tissus mous péri-implantaires proviennent du transplant (peau, fascia) sont sujets au bourgeonnement et aux péri-implantites, le transvissage de la prothèse semble primordial pour faciliter la maintenance et éradiquer la problématique des résidus potentiels de ciment de scellement. La stabilité des tissus péri-implantaires est au cœur de la pérénité du projet pour ce jeune patient.

Compte tenu du volume de la fibula, des implants Nobel Biocare, Bränemark system mk3 de 11,5 mm de long par 3,75 mm de large « regular platform » sont choisis. Les implants devront idéalement être positionnés en lieu et place des dents 44, 45, 46 et 47.

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