L'intérêt des aides optiques

Les aides optiques en parodontie nous permettent de pratiquer des interventions de micro-chirurgie. Ce n'est pas une mode. Il y a un réel intérêt, scientifiquement prouvé, à opérer sous fort grossissement dans ce domaine : c'est ce que nous allons aborder dans cet article.

Interventions mini-invasives

Le mouvement initié depuis quelques années vers une approche mini-invasive dans toutes les disciplines médicales se confirme et se développe. La parodontie et la dentisterie en général n'échappent pas à cette démarche.

Définissons d'abord ce terme de « mini-invasif » (minimally invasive en anglais) qui préoccupe largement la communauté médicale puisque plus de 32 000 références y font mention sur le célèbre moteur de recherche médicale « Pub Med ». C'est en fait une stratégie qui vise à opérer les tissus en les préservant au maximum. Les résultats obtenus sont identiques, voire meilleurs, qu'avec les techniques conventionnelles. Mais ce qu'il faut surtout souligner, c'est que les suites opératoires et le confort du patient sont bien améliorés en pratiquant des interventions mini-invasives.

En parodontie, la stratégie mini-invasive s'articule autour de deux éléments fondamentaux : la vascularisation et les tensions tissulaires ; (Fig.1 et 2).

Nous le savons tous, la vascularisation est essentielle à la vie des tissus, et encore plus lors des processus de cicatrisation. Ainsi, développer une démarche visant à préserver la vascularisation est une évidence qui n'est plus à démontrer. Les tensions et les pressions exercées sur les tissus jouent un rôle important dans les suites opératoires : elles sont déterminantes dans la rapidité du processus de cicatrisation et dans la morphologie tissulaire post-opératoire. En respectant ces deux points fondamentaux lors de nos interventions, les résultats seront meilleurs et plus prévisibles. Les forts grossissements vont nous aider à atteindre ces objectifs.

Depuis longtemps, de nombreuses études démontrent l'intérêt d'opérer de manière mini-invasive (1964). Récemment, deux études clés nous apportent des preuves scientifiques de l'intérêt d'une approche micro-chirurgicale.

Perturbation du réseau capillaire

Dans un article publié dans la revue « Nature » en février 2009, A. Mammoto apporte la preuve que la microvascularisation des tissus est sous le contrôle des forces auxquelles sont soumis ces tissus. L'angiogénèse et le remodelage vasculaire du réseau capillaire sont sous l'influence de facteur angiogénique soluble : le Vegf. Les forces environnant le tissu induisent la production de méchanotranscripteurs capables de modifier et de réguler l'expression génétique du Vegf. Ainsi, la morphogénèse du réseau capillaire à la source de la vie tissulaire est sous le contrôle des forces auxquelles il est soumis. Nous avions l'intuition que les tensions et les pressions tissulaires étaient nocives pour l'intégrité des tissus ; nous avons ici la preuve et l'explication. La résorption osseuse sous des prothèses mal adaptées ou l'exposition des membranes dans les techniques de régénération osseuse guidée lorsque les sutures sont trop tendues ont une origine commune : la perturbation du réseau capillaire sous l'influence des forces auxquelles il est soumis. Nous voyons là l'importance de pratiquer une chirurgie sans tension : la microchirurgie.

En 2005, dans le « Journal of Clinical Perio » ; R. Burkhardt et N. Lang publient une étude clinique qui illustre parfaitement les données découvertes ultérieurement par Mammoto. Ils comparent l'approche macrochirurgicale et microchirurgicale dans la chirurgie de recouvrement des récessions gingivales par greffe de tissu conjonctif enfoui, recouvertes par un lambeau d'épaisseur partielle suturé en double papille. Les sites opérés sont évalués in vivo en cours de cicatrisation par une méthode d'angiographie fluorescente. Les auteurs peuvent ainsi évaluer le degré de perfusion post-opératoire des tissus ou, en d'autres termes, la qualité de la régénération du réseau capillaire et, par voie de conséquence, la cicatrisation tissulaire ; (Fig.3 et 4).

L'approche macrochirurgicale a été pratiquée avec les outils suivants :

  • Lame 15.
  • Précelle, ciseaux et pince porte aiguilles classiques de chirurgie dentaire.
  • Fixation du greffon avec un fil 4 / 0.
  • Pas d'aides optiques.

L'approche microchirurgicale a été pratiquée de la façon suivante :

  • Une instrumentation de micro-chirurgie (micro précelle, micro décolleur, micro ciseaux...).
  • Scalpel de microchirurgie (Sharptome).
  • Fixation du greffon avec du fil 7 / 0.
  • Fermeture des papilles avec du fil 9 / 0.
  • Chirurgie pratiquée sous microscope opératoire Zeiss Opmi Pro Magis grossissement 15 ; (Fig.5).

Approche microchirurgicale

Les angiographies sont réalisées en post-opératoire à : une semaine, un mois, trois mois, six mois. Les résultats à une semaine montrent une différence statistiquement significative de revascularisation en faveur de l'approche microchirurgicale. Le pic de différence se situe au troisième jour. En termes de cicatrisation et de recouvrement des récessions à un mois, trois mois et six mois, là encore, l'approche microchirurgicale donne de meilleurs résultats statistiquement significatifs. La différence tend à s'estomper à un an post-opératoire, mais reste en faveur de l'approche microchirurgicale ; (Fig.6 à 8). Ces résultats démontrent que l'approche microchirurgicale pour une chirurgie sensible, comme le traitement des récessions gingivales est statistiquement meilleure que l'approche classique. La cicatrisation est plus rapide et les résultats sont meilleurs.

Des résultats plus prévisibles

Les aides optiques vont nous permettre d'utiliser efficacement le matériel microchirurgical. Ainsi, nos gestes seront plus fins et plus précis. Les traumatismes tissulaires per-opératoires seront diminués et les suites opératoires seront meilleures. La perfusion tissulaire de meilleure qualité évite une forte réaction inflammatoire et favorise une meilleure cicatrisation. Les patients opérés par des techniques microchirurgicales ont moins de signes inflammatoires post-opératoires et cicatrisent plus vite. Vous pouvez compter sur des résultats plus prévisibles.

Type d'aides optiques

Nous pouvons parler d'aides optiques pour la microchirurgie à partir d'un grossissement de 3,5 fois. Les loupes sont économiques et faciles à mettre en œuvre. Mais elles nécessitent un effort de convergence oculaire et le praticien doit se pencher sur son ouvrage et assurer la mise au point avec les muscles du cou. L'ergonomie de travail est plus intuitive, mais plus contraignante ; (Fig.9 et 10).

Le microscope opératoire offre plus de confort opératoire car le praticien peut travailler le dos droit. Il n'y a aucun effort des muscles oculaires car il n'y a pas de convergence et la mise au point est assurée par la machine. La plage de grossissement est variable et l'intensité lumineuse est plus puissante et sans ombre. Le microscope opératoire est plus adapté aux longues séances de microchirurgie ; (Fig.11 et 12).

La médecine est une science expérimentale et les hommes qui la pratiquent sont animés par le sentiment de bien faire et de toujours améliorer. Le sujet que nous venons de traiter en est une parfaite illustration. L'intuition d'une approche mini-invasive progressivement développée depuis de nombreuses années a été confirmée aujourd'hui scientifiquement. Ainsi, le lien est fait entre le fondamental et l'intérêt de la pratique d'une chirurgie non invasive. Nous avons les outils : les aides optiques en font partie.

Dr Fabrice BAUDOT

Légendes et Figures

Fig.1 et 2: En parodontie, la stratégie mini-invasive s'articule autour de deux éléments fondamentaux : la vascularisation et les tensions tissulaires.

Fig.3: L'approche macrochirurgicale a été pratiquée avec : Lame 15 - Précelle, ciseaux et pince porte aiguilles classiques de chirurgie dentaire - Fixation du greffon avec un fil 4 / 0 - Pas d'aides optiques.
Fig.4: L'approche microchirurgicale a été pratiquée avec : Une instrumentation de microchirurgie (micro précelle, micro décolleur, micro ciseaux...) - Scalpel de microchirurgie (Sharptome) - Fixation du greffon avec du fil 7 / 0 - Fermeture des papilles avec du fil 9 / 0- Chirurgie pratiquée sous microscope opératoire Zeiss Opmi Pro Magis grossissement 15.
Fig.5: Chirurgie pratiquée sous microscope opératoire Zeiss Opmi Pro Magis grossissement 15.
Fig.6 à 8: En termes de cicatrisation et de recouvrement des récessions à un mois, trois mois et six mois, l'approche microchirurgicale donne de meilleurs résultats. La différence tend à s'estomper à un an post-opératoire mais reste en faveur de l'approche microchirurgicale.
Fig.9 et 10: Les loupes sont économiques et faciles à mettre en œuvre. L'ergonomie de travail est plus intuitive, mais plus contraignante.
Fig.11 et 12: Le microscope opératoire est plus adapté aux longues séances de microchirurgie.