Soins préventifs standard et renforcés

En fonction de la cariosusceptibilité de chaque patient, la prévention de la maladie carieuse sera orientée soit en soins préventifs «standard», ou en soins préventifs «renforcés». Explication.

Soins préventifs standard et renforcés

Pr. Ivana MILETIC, Croatie

Les soins préventifs « standard » sont indiqués en cas de faible cariosusceptibilité (aucune nouvelle lésion carieuse au cours des deux ou trois dernières années) ; ils sont assimilés à une maintenance conventionnelle. Pour les individus à haute cariosusceptibilité, des soins préventifs « renforcés » sont recommandés. Ces soins comprennent, en plus des soins préventifs « standard », une décontamination, des techniques de reminéralisation, la gestion des facteurs étiologiques et la réalisation de scellement des puits et sillons. La décontamination permet de rééquilibrer la microflore buccale ; différentes techniques peuvent être mises en œuvre, comme le nettoyage mécanique professionnel (NMP ou Nppsd), la prescription de chlorhexidine, ou encore la pose de restaurations de temporisation. Les techniques de reminéralisation sont indiquées pour les lésions initiales non cavitaires : elles sont basées sur l'utilisation de fluorures ou de dérivés de caséine introduits plus récemment sur le marché. Les facteurs étiologiques peuvent être corrigés par de simples conseils d'hygiène bucco-dentaire et d'alimentation, ou encore par la stimulation du débit salivaire de manière à rééquilibrer l'environnement buccal. Si un brossage biquotidien et l'utilisation de fil dentaire permettent de retirer les débris alimentaires et les bactéries accumulées sur les faces lisses, le nettoyage des puits et sillons est plus difficile car le brossage ne permet pas à lui seul de retirer la totalité des aliments et de la plaque dentaire impactés dans les sillons anfractueux. La pose de scellements de puits et sillons permet la réalisation d'une barrière physique protégeant l'émail de la plaque, des bactéries et des acides et empêchant l'apparition ou l'évolution du processus carieux chez les patients à haute cariosusceptibilité.

Soins préventifs « Standard » et « renforcés »

En fonction de la cariosusceptibilité de chaque patient, la prévention de la maladie carieuse sera orientée soit en soins préventifs « standard », ou en soins préventifs « renforcés ». Les soins préventifs « standard » sont indiqués en cas de faible cariosusceptibilité (aucune nouvelle lésion carieuse au cours des deux ou trois dernières années) ; ils sont assimilés à une maintenance conventionnelle. Ils ciblent l'hygiène bucco-dentaire (brossage, utilisation de dentifrice fluoré et de fil dentaire), les habitudes alimentaires, ainsi que la motivation du patient. Le patient doit être informé que le brossage avec un dentifrice fluoré doit être au minimum biquotidien et que les espaces inter-dentaires doivent être nettoyés tous les jours (à l'aide, par exemple, de fil dentaire). Les conseils alimentaires doivent porter sur la limitation des apports en sucre et du grignotage entre les repas. Des visites régulières au cabinet dentaire doivent être planifiées. Pour les individus à haute cariosusceptibilité, des soins préventifs « renforcés » sont recommandés. Ces soins comprennent, en plus des soins préventifs « standard », une décontamination, des techniques de reminéralisation, la gestion des facteurs étiologiques et la réalisation de scellement des puits et sillons.

Décontaminer pour rééquilibrer

La décontamination permet de rééquilibrer la microflore buccale ; différentes techniques peuvent être mises en œuvre, comme le nettoyage mécanique professionnel (NMP), la prescription de chlorhexidine, ou encore la pose de restaurations de temporisation. Réalisé avec un instrument ultrasons de détartrage, puis une brossette rotative enduite d'une pâte fluorée de prophylaxie, le NMP est la méthode la plus efficace pour l'élimination de la plaque dentaire et la réduction du taux de Streptococcus mutans. La chlorhexidine est un agent antimicrobien topique efficace pour réduire le taux de Streptococcus mutans. Son utilisation périodique est indiquée en cas de parodontite ou lorsque le taux de bactéries cariogènes est élevé. La chlorhexidine est disponible essentiellement sous deux formes : bain de bouche à 0,12 % et gel (application professionnelle directement dans les poches parodontales).

Éliminer les réservoirs bactériens

Dans le cas de lésions cavitaires (patients hautement cariosusceptibles), les restaurations de temporisation permettent d'éliminer les réservoirs bactériens et de protéger les tissus dentaires résiduels. Ces restaurations sont essentielles à l'éducation et la motivation des patients. En effet, en diminuant l'inconfort causé par le brossage sur la dentine exposée, les mesures d'hygiène bucco-dentaire recommandées peuvent alors être appliquées, (les restaurations définitives ne seront pas indiquées tant que la cariosusceptibilité du patient n'est pas sous contrôle). Les restaurations de temporisation doivent être réalisées, selon la technique ART (Atraumatic restorative treatment ou traitement restaurateur atraumatique), à l'aide de ciment verre ionomère (CVI) haute viscosité (par exemple, GC Fuji IX) après l'excavation manuelle des tissus cariés. (Fig.1) (Fig.2) (Fig.3) Les CVI haute viscosité ont une meilleure résistance à la compression et à l'usure ; ils présentent de plus de meilleures valeurs de dureté de surface du matériau que les anciens CVI conventionnels ou les CVI modifiés par adjonction de résine (Cvimar). Les avantages des CVI sont nombreux : ils ont un bon potentiel d'adhésion à l'émail et la dentine ; ils libèrent des ions fluor de manière prolongée ; leur biocompatibilité est bonne ; leur coefficient de dilatation thermique est proche de celui des tissus dentaires ; leur temps de prise est court et leur sensibilité précoce à l'humidité est réduite.

Reminéraliser les lésions initiales

Les techniques de reminéralisation sont indiquées pour les lésions initiales non cavitaires : elles sont basées sur l'utilisation de fluorures ou de dérivés de caséine introduits plus récemment sur le marché. La phosphopeptide de caséine - phosphate de calcium amorphe (casein phosphopeptide Ð amorphous calcium phosphate ou CPP-ACP, Recaldent présente par exemple dans le GC Tooth Mousse) a la capacité de délivrer des quantités élevées d'ions phosphate et calcium sur la surface de la dent. Une autre molécule combinant CPP-ACP et fluor est maintenant disponible Ð la phosphopeptide de caséine Ð phosphate de calcium et fluorure amorphe (casein phosphopeptide Ð amorphous fluoride and calcium phosphate ou CPP-Acfp, présente par exemple dans le GC MI Paste Plus). Une fois appliqué, Recaldent interagit avec les ions hydrogène pour former un composé calcium-hydrogène-phosphate électro- chimiquement neutre, qui peut être incorporé par l'émail lors de sa reminéralisation. L'utilisation des CPP-Acfp est contre-indiquée pour les enfants de moins de six ans, en raison du risque d'ingestion de fluor. Les facteurs étiologiques peuvent être corrigés par de simples conseils d'hygiène bucco-dentaire et d'alimentation, ou encore par la stimulation du débit salivaire de manière à rééquilibrer l'environnement buccal. Mastiquer des chewing-gums, en particulier ceux qui contiennent du xylitol, permet d'augmenter le flux salivaire et le pouvoir tampon de la salive et favorise donc la reminéralisation. Dans le cas de syndrome de bouche sèche, différents produits peuvent être conseillés au patient pour réduire l'inconfort et / ou augmenter le débit salivaire (par exemple, GC Dry Mouth Gel). (Fig.4)

Sceller pour prévenir et traiter

Si un brossage biquotidien et l'utilisation de fil dentaire permettent de retirer les débris alimentaires et les bactéries accumulées sur les faces lisses, le nettoyage des puits et sillons est plus difficile, car le brossage ne permet pas à lui seul de retirer la totalité des aliments et de la plaque dentaire impactés dans les sillons anfractueux. La pose de scellements de puits et sillons permet la réalisation d'une barrière physique protégeant l'émail de la plaque, des bactéries et des acides et empêchant ainsi l'apparition de lésions carieuses chez les patients à haute cariosusceptibilité. (Fig.5) (Fig.6) Lorsque des scellements sont placés à titre thérapeutique (présence d'une lésion carieuse initiale), la barrière physique créée prive les bactéries de substrat à fermenter, le processus carieux est alors stoppé. L'efficacité de cette solution préventive ou thérapeutique n'est garantie que si l'herméticité du scellement est parfaite ; les scellements doivent donc recouvrir tout le réseau de puits et sillons et leur intégrité doit être maintenue. Des visites de contrôle régulières sont nécessaires afin d'intercepter les éventuels échecs (fracture partielle, perte, reprise du processus carieux) et d'appliquer de nouveaux scellements si nécessaire. Les CVI et composites fluides sont des matériaux utilisés pour sceller les puits et sillons. Les CVI sont moins sensibles au contrôle de l'humidité et ont la capacité de libérer des ions fluor qui contribuent à la prévention des lésions carieuses.

La réalisation de scellements est indiquée dans les cas suivants :

  • Denture lactéale : lorsque la cariosusceptibilité est élevée (cariosusceptibilité à l'échelle de la dent ou à l'échelle du patient), (scellement préventif).
  • Denture définitive : lorsque la cariosusceptibilité est élevée (cariosusceptibilité à l'échelle de la dent ou à l'échelle du patient qu'il soit enfant, adolescent ou adulte), (scellement préventif).
  • Présence de lésions carieuses précoces non cavitaires : chez les enfants, adolescents ou adultes, (scellement thérapeutique).

Les auteurs souhaitent remercier tous les autres membres du « GC-MI-Advisory Board initial » : A. Banerjee, M. Basso, M. Blique, S. Doméjean, C. Gaucher, P. Khandelwal, L. LAVOIX, I. Miletic, E. Reich, F. Roussel et J. ZALBA pour les échanges d'idées et le travail de groupe.

BIBLIOGRAPHIE

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Légendes et figures

Fig.1: Patiente de 17 ans présentant des lésions carieuses étendues, signes d'une cariosusceptibilité élevée. (Photographie : Ivana Miletic)
Fig.2: Curetage manuel, à l'aide d'excavateur, des tissus cariés (technique ART). (Photographie : Ivana Miletic)
Fig.3: Après curetage des lésions carieuses, des restaurations transitoires réalisées à l'aide de CVI haute viscosité (GC Fuji Triage) sont mises en place. (Photographie : Ivana Miletic)
Fig.4: GC Dry Mouth Gel. (Photographie : Anja Baraba)
Fig.5: Vue clinique de 36 chez une jeune patiente de huit ans présentant un haut risque carieux. (Photographie : Ivana Miletic)
Fig.6: Vue clinique du scellement du réseau de puits et sillons réalisé sur 36 à l'aide d'un CVI fluide (GC Fuji Triage). (Photographie : Ivana Miletic)