L’empreinte optique en implantologie

L’empreinte

Actuellement nous sommes aussi précis, voire plus, avec une empreinte optique sur un à trois implants qu’avec une empreinte physico-chimique.

Le numérique prend de plus en plus de place dans notre profession. Depuis plus de vingt ans nos techniciens de laboratoire utilisent la CFAO pour la réalisation des armatures zircone, chrome cobalt, titane et des couronnes en dissilicate de lithium. Pour ce faire, ils scannent nos empreintes coulées en plâtre avec leur scanner de laboratoire pour ensuite concevoir la prothèse numériquement et la faire usiner. En 2015, après concertation avec nos prothésistes, nous avons pris le parti de passer à l’empreinte optique. Nous avions pour ambition de remplacer les techniques usuelles d’empreinte physico-chimique par l’empreinte optique intra-orale (Wilk 2015; Ramsey et Ritter 2012 ; Joda et al. 2014).

Notre activité étant essentiellement orientée vers la parodontologie et l’implantologie, il a fallu composer avec certaines lacunes de notre système implantaire (Thommen Médical) et les écueils dus à la complexité que représente l’empreinte optique en implantologie (Wismeijer et al. 2014 ; Schepke et al. 2015). Depuis deux ans, nous avons travaillé au développement des piliers CAD-CAM et des scanbodies. Ces nouvelles pièces apparues récemment dans nos catalogues de prothèse implantaire permettent aujourd’hui de traiter des cas très variés.

L’empreinte optique en implantologie présente certaines spécificités. Tout d’abord, il n’est plus question de transfert d’empreinte mais de scanbodies. Il faut repenser toutes les étapes car l’armature est produite avant le modèle. Actuellement, avec la démocratisation des imprimantes 3D et la production d’analogues numériques clipsables, il est possible de réaliser des modèles. Durant les deux années où nous avons travaillé sur l’élaboration du nouveau pilier CAD-CAM, nous n’avions pas la possibilité d’imprimer de modèle. Nous avons donc appris à travailler sans modèle.

1 - Pour ce qui est des scanbodies, forme, matériau et couleur ont leur importance

  • La forme doit présenter certains reliefs pour être détectée correctement par une caméra endobuccale (Kachalia et Geissberger 2010 ; Patzelt et al. 2014).
  • Le matériau Peek reste le plus adapté au corps du scanbody : couleur blanche non réfléchissante, auto-clavable (Vandeweghe et al. 2016).
  • Une embase en titane permettant une adaptation optimale lors du vissage offre une plus grande précision.

2 - Pour ce qui est des piliers cad-cam, la forme est très importante
Ce type de pilier est conçu pour la réalisation de prothèse dite hybride. Il doit être collé à une structure en zircone ou en dissilicate de lithium. Lorsque l’empreinte est réalisée de manière numérique, dans la majeure partie des cas, il n’y a pas de modèle. Il faut donc que ce pilier présente une forme caractéristique lui permettant d’être collé sans modèle. Il faut que ces piliers présentent une forme anti-rotationnelle pour éviter tout risque d’erreur lors du collage. Les deux méplats opposés du Varioflex lui confèrent de très bonnes capacités anti-rotationnelles. La possibilité de le recouper augmente significativement la hauteur de collage et rend ce pilier plus polyvalent qu’un pilier à hauteur fixe. Ainsi ce pilier est adapté à un grand nombre de situations en fonction de l’espace prothétique disponible.

Pour ce qui est de la prise d’empreinte optique nous avons opté pour la caméra CS 3600 (Carestream) qui semble être l’une des plus rapides et précises du marché en implantologie (Imburgia M, Logozzo S et al. 2017). Depuis 18 mois, nous avons réalisé 70 cas de prothèse intégralement numérique (sans réalisation de modèle). Ces cas représentent 105 piliers, allant de cas simples, bridges jusqu’à la réalisation de « all on four » et de « all on six » intégralement digitaux.

Sur les cas unitaires, avec couronne directe implant (44 cas). La mise en œuvre est très simple : réalisation de l’empreinte des deux arcades, enregistrement de l’occlusion puis empreinte du scanbody. Les résultats sont très concluants, reste toujours un léger problème avec les axes d’insertion. Ceci engendre régulièrement des retouches proximales de la prothèse. La complexité vient de l’axe d’insertion avec une double connectique (hexagone in-terne et anneau de stabilisation externe sur les implants Thommen), mais elle se retrouve aussi dans les autres systèmes. .

Le cas clinique 1 ; illustre un cas de « all in two » unitaire. Le protocole est simple, l’empreinte optique est réalisée avant la chirurgie. La zone de gencive où l’implant va être positionné est découpée virtuellement. La chirurgie est effectuée et à l’issue de celle-ci une empreinte avec scanbody est réalisée. La couronne définitive issue de cette empreinte est vissée quatre semaines plus tard (Hicklin SP). Cette technique réduit significativement le nombre de séances, ce qui simplifie les situations où les patients viennent de loin. Cette mise en charge à quatre semaines est permise par la surface active de l’implant.

Pour les cas pluraux, en direct implant (la connectique interne disparaît). Nous avons réalisé 25 cas allant de 2 à 6 piliers. Sur ces 25 cas 2 présentaient des erreurs d’occlusion sur des édentements terminaux. L’occlusion étant un des points faibles de l’empreinte optique. Au niveau de l’adaptation tous les bridges l’étaient correctement. La bonne adaptation a été mesurée cliniquement, puis avec une radio rétro-alvéolaire de contrôle avec angulateur.

Le cas de deux incisives jumelées avec un cantilever distal unilatéral a été traité. Dans ce cas, les deux incisives centrales étaient condamnées, elles ont été avulsées dans la séance avec une régénération osseuse guidée associée. Quatre mois plus tard l’empreinte optique est réalisée, deux couronnes jumelées avec un cantilever distal sont réalisées. La prothèse est modélisée sous Exocad, elle est usinée en zircone multicouche à 880 MPA et maquillée par notre technicien de laboratoire. On note le puits d’accès de la vis très étroit (la vis étant d’un diamètre très fin) qui permet une obturation esthétique et affaiblit moins la prothèse mécaniquement. Comme nous pouvons le voir à la radio, prothèse en place, l’adaptation est optimale.

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